Приложение N 3. Заявление о зачислении

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

Форма заявления о зачислении на

программу дополнительного образования из

реестра сертифицированных программ

согласно Правил ПФДО

Наименование организации

От _____________________

Заявление о зачислении

Прошу оказать образовательную услугу по реализации дополнительной общеобразовательной программы "________________________", начиная с модуля: "_________" (далее - Программа) Обучающемуся, сведения о котором указаны ниже, в соответствии с договором-офертой N _____ (с ______ по _______), а также прочими договорами-офертами, предлагаемыми мне к заключению, предусматривающими оказание услуг по реализации иных частей Программы, выставляемыми Вами (при необходимости).

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

Сведения об Обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

Я ознакомлен с условиями договора-оферты N _________, представленного в сети Интернет по адресу __________________________________________________ и полностью и безоговорочно принимаю их. Я проинформирован, что подписание настоящего заявления в соответствии с условиями договора-оферты N _______ ПФ приравнивается к подписанию указанного договора-оферты. Обязуюсь самостоятельно отслеживать в личном кабинете сертификата "________________" информационной системы "ПФДО" предложения (оферты) к заключению договоров-оферт, предусматривающих оказание услуг по реализации иных частей Программы, выставляемые Вами, и знакомиться с ними.

___________/__________________/

С дополнительной общеобразовательной программой, уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности ___________, с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен.

___________/__________________/

Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________, проживающий по

адресу ____________________________________________________________________

паспорт ____ N ______, выданный "____" ______ 20__ г. _____________________

__________________________________________________________________________,

являясь родителем (законным представителем) проживающего по адресу ________

__________________________________________________________________________,

в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество;

сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);

место жительства;

номер телефона;

фамилия, имя, отчество ребенка; дата рождения ребенка;

место жительства ребенка; номер телефона ребенка;

сведения о записи на программы дополнительного образования и их посещении.

поставщику образовательных услуг __________________________________________

__________________________________________________________________________,

в целях организации обучения в рамках договора N 330-ПФ. Предоставляю право осуществлять обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление персональных данных иным участникам системы персонифицированного дополнительного образования в целях, определенных настоящим согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Данное Согласие действует с момента подписания и до истечения сроков, установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также может быть отозвано по письменному заявлению.

"__" ____________ 20__ г. __________/________________/

Подпись Расшифровка