Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Уваровского района
от 26.10.2021 N 429

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги "Зачисление
в муниципальные образовательные организации
Уваровского района, реализующие
программы общего образования"

                                   ОБРАЗЕЦ

                           Руководителю (директору) _____________________

                           наименование Организации

                           ______________________________________________

                           Ф.И.О. (при наличии) руководителя (директора)

                                           Организации

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ______ класс _____________________________________

                                        указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

               дата рождения ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

     адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка

                            или поступающего

________________________________________________________________________.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя(ей) (законного(ых)

представителя(ей) ребенка ______________________________________________,

адрес места жительства и (или) адрес места пребывания родителя(ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка ________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес(а)  электронной  почты,  номер(а)  телефона(ов)  (при наличии)

родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка или

поступающего ___________________________________________________________.

     Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения

Имею преимущественное право *: да/нет ___________________________________

Нужное    подчеркнуть.   Если   да  -  указать   Ф.И.О.   (при   наличии)

полнородных    и  неполнородных  брата  и  (или)  сестры,  обучающихся  в

Организации  Имею  внеочередное  или первоочередное право на зачисление в

Организацию *: да/нет.

_________________________________________________________________________

Нужное подчеркнуть. Если да - указать основания права приема

Потребность  в  обучении по  адаптированной   образовательной   программе

в  соответствии  с  заключением  психолого-медико-педагогической комиссии

(при наличии) **: да/нет.

       (нужное подчеркнуть)

Потребность  в создании специальных условий  для   организации   обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации **: да/нет.

               (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости обучения по адаптированной образовательной программе) ***

согласен/не согласен.

 (нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

________________________________________________________________________.

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

________________________________________________________________________.

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного        языка      республики    Российской    Федерации)

________________________________________________________________________.

     С  уставом  Организации,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном    номере    лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен/не ознакомлен.

                           нужное подчеркнуть

     На  обработку  своих  персональных  данных  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации *** согласен/не согласен.

                                       нужное подчеркнуть

__________________     __________________________________________________

подпись заявителя               Ф.И.О. (при наличии) заявителя

"___" ________ 20__ г.

дата подачи заявления

     * Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

     **        Заполняется        только     при    наличии    заключения

психолого-медико-педагогической  комиссии  или при наличии индивидуальной

программы реабилитации.

     ***  Заполняется  родителем(ями)  (законным(ыми) представителем(ями)

ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.