Приложение 2. Заявление о возврате денежных средств, внесенных в качестве инициативного платежа

Приложение 2
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в местный
бюджет Нововаршавского муниципального
района Омской области

                                          В Администрацию Нововаршавского

                                          муниципального района

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          (Ф.И.О. либо наименование лица,

                                           внесшего инициативный платеж,

                                                   почтовый адрес)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о возврате денежных средств, внесенных

                   в качестве инициативного платежа

     На      основании    уведомления    Администрации    Нововаршавского

муниципального  района от __________ г. N _______ о возврате инициативных

платежей,    прошу   вернуть  денежные  средства,  внесенные  в  качестве

инициативного платежа, на реализацию инициативного проекта

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (наименование инициативного проекта)

в  связи с ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (причина  возврата  инициативных платежей: проект не реализован либо

         наличие  остатка  инициативных  платежей  по  итогам

                            реализации проекта)

     К заявлению прилагаю:

     -    копию  документа,  удостоверяющего  личность  (с  предъявлением

подлинника) на ____ л. в 1 экз;

     -  документ,  подтверждающий полномочия (в случае, если с заявлением

обращается  представитель  лица, внесшего инициативный платеж) на ____ л.

в 1 экз.;

     -  копии  платежных документов, подтверждающих внесение инициативных

платежей (с предъявлением подлинника) на ____ л. в 1 экз;

     -  сведения  о  банковских  реквизитах  счета,  на  который  следует

осуществить возврат инициативного платежа на ____ л. в 1 экз.

"____" __________ 20___ г. ________________ _____________________________

                               (подпись)         (расшифровка подписи)

Заявление принято "___" ____________ 20___ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления _______________ ________________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)