Приложение. Заявление о выплате компенсации

Приложение
к Положению о вознаграждениях и
компенсациях, выплачиваемых членам
совета директоров Общества

Председателю совета директоров
Ф.И.О. председателя совета директоров

От члена совета директоров
Ф.И.О. члена совета директоров

Заявление о выплате компенсации

Прошу Вас выплатить мне компенсации расходов в размере _________ руб., связанных с поездкой и проживанием в рамках мероприятий совета директоров:

- расходы на проезд - указать реквизиты, стоимость и класс приобретавшихся билетов, сумму расходов;

- расходы на проживание - указать количество дней проживания, класс номера и гостиницы, сумму расходов.

Выплату компенсации прошу осуществить путем перечисления на банковский счет (вклад) (указать реквизиты банковского счета (вклада)).

Подтверждаю, что в указанный период я не состоял в числе лиц, в отношении которых федеральными законами предусмотрено ограничение или запрет на получение выплат от коммерческих организаций.

Приложение: Документы, подтверждающие произведенные и подлежащие компенсации расходы (перечислить или составить опись).

Дата ______________                        ______________/______________/

                                              подпись           ФИО