Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми в
образовательных организациях, реализующих
образовательную программу дошкольного
образования на территории муниципального района
"Износковский район"

                                  Заведующей

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                                 (ФИО родителя (законного представителя))

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающего (ей) по

                             адресу:              индекс ________ г. ____

                             улица ______________________________________

                             дом __________ __________ квартира _________

                             паспортные

                             данные:     серия __________ N _____________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             дата выдачи: _______________________________

                             контактный телефон: ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  ежемесячную компенсацию части родительской платы

за присмотр и уход с "____" ___________ 20____ г. по дату выбытия ребенка

из образовательной организации, в размере:

     20% за моего первого ребенка

________________________________   _________________   __________________

          (ФИ ребенка)              (дата рождения)       (N группы)

     50% за моего второго ребенка

________________________________   _________________   __________________

          (ФИ ребенка)              (дата рождения)       (N группы)

     70% за моего третьего ребенка

________________________________   _________________   __________________

          (ФИ ребенка)              (дата рождения)       (N группы)

     Указанную компенсацию прошу перечислять на банковский счет, открытый

мною, согласно прилагаемых реквизитов:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю копии следующих документов [1]:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

для    начисления    и   выплаты  компенсации  части  родительской  платы

специалистами бухгалтерии.

     Обо  всех  изменениях,  влекущих  за  собой изменения в назначении и

предоставлении  компенсации части родительской платы, обязуюсь извещать в

течение тридцати календарных дней.

     В  случае  обнаружения  несоответствия  мною  представленных  данных

обязуюсь выплаченную сумму компенсации возместить.

     Об  ответственности  за  достоверность предоставленных мною сведений

предупрежден (а).

     "____" ______________ 20____ г. ______________ /___________________/