Приложение N 1. Заявка на выдачу квалифицированного сертификата ключа электронной подписи Пермской таможни

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 6 августа 2021 г. - Приказ Пермской таможни от 6 августа 2021 г. N 691

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
электронного информационного
взаимодействия Пермской таможни
с иными органами исполнительной
власти и организациями
(с изменениями от 6 августа 2021 г.)

                                                                    Форма

                                             Утверждаю

                                             Начальник  Пермской  таможни

                                             специальное звание

                                             _______________ И.О. Фамилия

                                             "___" _____________ 20___ г.

                                 Заявка

             на выдачу квалифицированного сертификата ключа

                  электронной подписи Пермской таможни

1	Фамилия, имя, отчество
2	Должность
3	Наименование подразделения
4	Адрес электронной почты
5	Служебный телефон
6	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
7	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) физического лица
8	Наименование документа, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность, кем выдан, дата выдачи, код подразделения, место рождения, дата рождения (данные заполняются строго как в документе, удостоверяющем личность)
9	Адрес регистрации
10	Номер и дата приказа о назначении на должность
11	Номер и дата документа, подтверждающего полномочия лица, обратившегося за получением электронной подписи (доверенность)
12	Область применения сертификата ключа ЭП
13	Образец подписи владельца ЭП

Начальник

(наименование структурного

подразделения)

специальное звание/классный чин   _______________________ И.О. Фамилия

Ответственный

за информационную безопасность

и техническую защиту информации

специальное звание/классный чин   _______________________ И.О. Фамилия

Начальник

информационно-технической службы  _______________________ М.В. Лисков