Приложение N 2. Акт-предписание проверки соблюдения требований промышленной безопасности

Приложение N 2
к Порядку организации и осуществления
федерального государственного надзора
в области промышленной безопасности
на объектах уголовно-исполнительной
системы Российской Федерации

 

Рекомендуемый образец

 

                ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ

 

_________________________________________________________________________

(наименование подразделения, осуществляющего федеральный государственный

                                надзор)

 

                                          Адрес _________________________

                                        Телефон _________________________

 

                            АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ

         проверки соблюдения требований промышленной безопасности

                               N ______

 

_________________________                         _______________________

 (место составления акта)                         (дата составления акта)

 

На основании ____________________________________________________________

                (документ, на основании которого проведена проверка, с

                         обязательным указанием вида проверки)

в период с "___"_______________ 20__ г.  по  "___"_______________ 20__ г.

                        (период проведения проверки)

по адресу:_______________________________________________________________

                            (место проведения проверки)

была проведена проверка в отношении _____________________________________

                                      (наименование юридического лица)

должностными лицами, осуществляющими федеральный государственный надзор:

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Наименование должности

 

при участии:

 

N  п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Наименование должности

 

в присутствии: __________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

_________________________________________________________________________

     юридического лица, иного должностного лица или уполномоченного

      представителя лица, в отношении которого проведена проверка)

 

с целью проверки соблюдения требований  промышленной   безопасности   при

эксплуатации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование объектов и их учетные номера)

 

                      При обследовании установлено:

 

Выполнение ранее выданных КИТН УИС предписаний (при наличии)

_________________________________________________________________________

                          (полнота выполнения)

 

N п/п	Описание выявленного нарушения	Нормативный правовой акт (наименование органа (органов), его издавшего, вид, наименование, дата подписания (утверждения) и номер), а также положение этого акта (пункт, статья), требование которого нарушено (не соблюдено)	Лицо, допустившее нарушение	Срок устранения нарушения

 

                Принятые меры, указания и рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (запрещенные к эксплуатации объекты и их учетные номера)

 

Акт-предписание от "___"_________ 20__ г. N ___ составлен на __ страницах

в 2 экземплярах.

 

Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:

_______________________________________________        __________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)                  (подпись)

_______________________________________________        __________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)                  (подпись)

 

Подписи лиц, участвовавших в проверке:

_______________________________________________        __________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)                  (подпись)

_______________________________________________        __________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)                  (подпись)

_______________________________________________        __________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)                  (подпись)

 

С актом-предписанием ознакомлен, экземпляр акта-предписания получил.

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

_________________________________________________________________________

       (начальника) юридического лица, иного должностного лица или

    уполномоченного представителя лица, в отношении которого проведена

                               проверка)

 

__________________________                              _________________

    (число, месяц, год)                                     (подпись)

 

От   ознакомления    с    актом-предписанием   руководитель   (начальник)

юридического лица, иное должностное лицо или уполномоченный представитель

лица, в отношении которого проведена проверка, отказался.

 

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, осуществляющего

                 федеральный государственный надзор)

__________________________                              _________________

    (число, месяц, год)                                     (подпись)