Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                  Главе города Тамбова Тамбовской области

                                  _______________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

                                  Заявитель _____________________________

                                          (Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                  личность)

                                  Адрес места жительства _________________

                                  ________________________________________

                                  Телефон ________________________________

                                  e-mail (при наличии) ___________________

                                  Реквизиты доверенности или документа,

                                  удостоверяющего полномочия представителя

                                  ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

     В    соответствии   статьями  52,   49,   91.3   Жилищного   кодекса

Российской  Федерации  прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося

в жилом помещении:

(выбрать  и отметить один из вариантов в квадрате либо оба варианта - для

заявителей, указанных в статье 49 Жилищного кодекса)

	по договору социального найма
	по договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

     с составом семьи _______ человек.

     Отношусь к следующей категории _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указать категорию, определенную федеральным законом,  указом  Президента

Российской Федерации или законом  Тамбовской  области,  согласно  которой

заявитель   имеет   право  на  получение  жилого  помещения  по  договору

социального найма)

     В  целях  предоставления  муниципальной  услуги  указываю  следующие

данные:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства (количество зарегистрированных граждан)	ИНН	СНИЛС

     Декларирую  сведения  о  наличии  (отсутствии)  денежных  средств на

счетах  в  банках  и  иных  кредитных  организациях,  а  также сведения о

доходах  и  подлежащем  налогообложению  имуществе,  принадлежащем  мне и

постоянно  проживающим  совместно  со  мной  членам  семьи  за двенадцать

календарных  месяцев,  предшествующих месяцу подачи заявления, так как не

могу  подтвердить  их  документально  (кроме граждан, указанных в части 3

статьи 49 Жилищного кодекса Российской Федерации).

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (руб.)
1.	все предусмотренные системой оплаты труда виды выплат, применяемые в соответствующей организации независимо от источников этих выплат;
2.	иные единовременные выплаты (вознаграждения), не предусмотренные системой оплаты труда;
3.	доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности гражданам и членам их семей, а также одиноко проживающим гражданам, к которым относятся:
3.1.	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем, поднаем) недвижимого имущества, транспортных и иных механических средств;
3.2.	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, домашних животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы);
4.	оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством;
5	авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования;
6.	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организаций;
7	проценты по банковским вкладам;
8.	наследуемые и подаренные денежные средства
9.	Итого

     Сведения  об  имуществе,  находящемся  в  собственности  заявителя и

постоянно  проживающих  совместно  с  ним  членов  его семьи и подлежащем

налогообложению  (за  исключением:  1)  участков  площадью  600  и  менее

квадратных  метров, предоставленных гражданам для ведения садоводства или

огородничества;  2)  садовых  и  дачных  домиков в садоводческих и дачных

объединениях,  расположенные  на участках площадью 600 и менее квадратных

метров;  3) транспортных средств: предоставленных за счет средств бюджета

бюджетной  системы  Российской  Федерации  льготным  категориям граждан в

порядке,    установленном    действующим    законодательством;   легковых

автомобилей  российского  производства  с  рабочим  объемом  двигателя до

1400 куб. см  включительно,  со сроком эксплуатации более 7 лет начиная с

года  выпуска;  мотоциклов  и  мотороллеров  российского производства, со

сроком эксплуатации более 7 лет начиная с года выпуска):

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Место нахождения (адрес)	Кадастровый номер
1.	Земельные участки
2.	Жилые дома
3.	Квартиры
4.	Дачи
5.	Гаражи
6.	Иное недвижимое имущество

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного проживания на территории Российской Федерации ______________.

                                                        (не имеем, имеем)

     Достоверность   и    полноту    указанных    сведений    подтверждаю

_________________________________________________________________________

(подпись заявителя (представителя заявителя)

     В  случае  постановки  меня  на учет в качестве нуждающегося в жилом

помещении  и  если  в  составе  сведений  обо  мне  произошли  изменения,

обязуюсь   в  течение  30  дней  сообщить  о  произошедших  изменениях  и

представить  соответствующие  документы  в случае, если обязанность по их

представлению возложена на заявителя ________________________

                                       (подпись заявителя)

     Приложение:

1) ___________________________________

2) ___________________________________

...

Результат услуги прошу:

(отметить способ получения результата)

	Выдать в Администрации
	Выдать в Многофункциональном центре
	Направить на почтовый адрес ______________
	Направить в Личный кабинет на Портале
	Направить на адрес электронной почты ________________

"___" ______________ 20___ г.     Подпись: ______________________________