Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                               РАСПИСКА

                        в получении документов

_________________________________________________________________________

      (наименование администрации муниципального образования либо

                       многофункционального центра)

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от заявителя

_________________________________________________________________________

                     Ф.И.О. (последнее при наличии)

представителя заявителя ________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел.:____________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" _____________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель _______________________________________________________________

             (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя, подпись - если

                заявление подано лично в администрацию города Тамбова

                         либо через многофункциональный центр)

"___" ____________ 20___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

            (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"___" ____________ 20___ г.

Время: ______ ч. _______ мин.