Приложение

Приложение
к Порядку
предоставления в 2022 году
единовременной выплаты беременным
женщинам, осуществившим вакцинацию
против новой коронавирусной инфекции
COVID-19 на сроке беременности
22 недели и более
(в редакции постановления
Администрации Курской области
от 28.01.2022 N 68-па)

                               Руководителю ОКУ "Центр социальных выплат"

                               (его территориального отдела

                               __________________ района Курской области)

                               __________________________________________

                                          (инициалы и фамилия)

                               от ______________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) заявителя)

                               проживающей (пребывающей) по адресу ______

                               СНИЛС ____________________________________

                               телефон __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить  мне  единовременную  выплату  как  беременной

женщине,  осуществившей  вакцинацию  против новой коронавирусной инфекции

COVID-19 на сроке беременности 22 недели и более.

     Единовременную    выплату    прошу    перечислить   через  кредитную

организацию.

     Реквизиты моего счета ______________________________________________

в отделении N ______ филиала N _____ банка ______________________________

                                  (наименование банковской организации)

     Предупреждена  об  ответственности  за  предоставление недостоверной

информации.

     В    соответствии   со  статьей 9  Федерального  закона  от  27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю письменное согласие на

обработку    комитетом    здравоохранения    Курской  области,  комитетом

социального    обеспечения,    материнства  и  детства  Курской  области,

областным   казенным  учреждением  "Центр  социальных  выплат"  (или  его

территориальным  отделом)  (далее  -  Оператор) моих персональных данных,

находящихся в личном деле о назначении мне единовременной выплаты.

     Обработка    моих    персональных    данных    допускается  в  целях

осуществления  прав  и  обязанностей  Оператора и обеспечения моих прав в

соответствии    с    нормативными  правовыми  актами,  содержащими  нормы

социальной поддержки и социальных гарантий.

     Обработка  моих  персональных  данных может осуществляться смешанным

способом,   путем  сбора  (получения),  систематизации  (комбинирования),

накопления,  хранения,  уточнения (обновления, изменения), использования,

распространения, уничтожения персональных данных.

     Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует до его

отзыва или до достижения цели их обработки.

     Требование   об  уничтожении  не  распространяется  на  персональные

данные,    для    которых  нормативными  правовыми  актами  предусмотрена

обязанность их хранения (передачи), в том числе после достижения цели.

_______ (дата) _________ (подпись заявителя) _____________ (И.О. Фамилия)

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата  регистрации  заявления   в  ОКУ  "Центр  социальных  выплат"   (его

территориальном отделе): "___" __________ 20____ г.

Подпись специалиста  ОКУ "Центр социальных выплат"  (его территориального

отдела) ________ ________________ (И.О. Фамилия)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отреза)

     Принято от медицинской организации специалистом ОКУ "Центр

социальных выплат" (его территориального отдела) заявление ______________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

с приложением __________ (документов) в 1 экз. "___" __________ 20____ г.

Подпись специалиста  ОКУ "Центр социальных выплат"  (его территориального

отдела) ________ ________________ (И.О. Фамилия)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принято заявление и следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20____ г. Подпись врача _________