Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 3
к Порядку назначения и проведения собраний,
конференций граждан (собраний делегатов)
в Курчатовском районе города Челябинска в целях
рассмотрения и обсуждения вопросов внесения
инициативных проектов

                                                                  (Форма)

                                   В Совет депутатов Курчатовского района

                                 Согласие

                    на обработку персональных данных,

      разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, _____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия ______ ______________ выдан ______________ ________________

                                              (дата)       (кем выдан)

_________________________________________________________________________

на основании статьи 10.1 Федерального   закона   от   27   июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" заявляю о  согласии   на распространение

Советом   депутатов   Курчатовского   района   (454138,   г.   Челябинск,

Комсомольский   проспект, 41, ОГРН 1157448001710,   ИНН 7448176225)  моих

персональных   данных   с  целью   исполнения  решения   Совета депутатов

Курчатовского   района  "Об утверждении Порядка   назначения и проведения

собраний, конференций граждан (собраний делегатов) в Курчатовском  районе

города Челябинска в целях рассмотрения  и  обсуждения  вопросов  внесения

инициативных проектов"

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю передачу 3-м лицам	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия разрешения и запрета
Общие персональные данные	Фамилия	да	да	Информирование об организаторе собрания, конференции граждан в случае обращения гражданина о назначении собрания, конференции граждан
	Имя	да	да
	Отчество	да	да
	Дата рождения (число, месяц, год)	да	нет
	Данные паспорта	да	нет
	Адрес	да	нет
	Электронный адрес	да	нет
	Номер телефона	да	да

     Сведения об информационных ресурсах оператора,  посредством  которых

будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу  лиц  и

иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:

Информационный ресурс

kurch-sovet.ru

     Настоящее согласие дано на срок до даты отзыва данного согласия.

     Я имею право  письменно  потребовать  прекратить  распространять мои

персональные данные. Совет депутатов Курчатовского района в  этом  случае

обязан немедленно прекратить распространять мои персональные данные.

_________________   __________________   ________________________________

      (дата)            (подпись)             (расшифровка подписи)