Приложение

Приложение
к постановлению
от 31.01.2022 N 7-пк

Приложение
к Порядку

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                                               Заявитель:

                              ___________________________________________

                                   фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                              ___________________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства о

                                                         рождении), место

                              ___________________________________________

                                                               жительства

                              ___________________________________________

                            СНИЛС, телефон, факс, адрес электронной почты

                                       (указываются по желанию заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                                            Дата: _______________________

     Прошу принять меня на учет в целях  предоставления  служебных  жилых

помещений, жилых помещений в общежитии  (нужное подчеркнуть), в  связи  с

трудовыми отношениями с _________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается полное наименование органа, организации, с которыми

                  заявитель состоит в трудовых отношениях)

в качестве ______________________________________________________________

                  (указывается наименование занимаемой должности

                  в соответствии с трудовым договором (контрактом))

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

________________, с "___" _____________

     С составом семьи ________ человек:

     Супруг (а) _________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

                дата заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "___" ______________________________________.

 (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Дети:

     1. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер

                          свидетельства - рождении, паспорта)

     2. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер

                          свидетельства - рождении, паспорта)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления,

 наименование, реквизиты документа, подтверждающего основания проживания)

с "_____" _____________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

     3. Предыдущие ФИО заявителя и (или) членов его семьи: ______________

_________________________________________________________________________

                  (ФИО, дата и основания изменения ФИО)

   (данный пункт заполняется в случае, если заявитель и (или) члены его

                              меняли ФИО)

     Сообщаю, что я и/или члены моей семьи не являюсь (емся)  нанимателем

(ями) и (или) членом семьи нанимателя жилых помещений по договору  найма,

договору социального найма муниципального жилищного фонда города  Тюмени,

жилищного фонда Тюменской области

     4. Имею государственные награды Российской Федерации   или   награды

(почетные звания) Тюменской области *:___________________________________

                               (указываются имеющиеся у заявителя награды

                                             (почетные звания)

     Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи:

     1. ________________________________ __________ (расшифровка подписи)

     2. ________________________________ __________ (расшифровка подписи)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

________________ /ФИО/ _______________ (должность) ____________ (подпись)

Дата _____________ вх. N ______________

_____________________________

     * заполняется  при наличии   у   заявителя   государственных  наград

Российской федерации или наград (почетных званий) Тюменской области)