Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 10.01.2022 N 27

Главе города Когалыма

______________________________

______________________________

______________________________

от____________________________

наименование/ФИО получателя Субсидии

____________________________________

адрес получателя

____________________________________

Субсидии телефон/электронный адрес

Заявка
о предоставлении Субсидии

_____________________________
(наименование получателя Субсидии)

В соответствии с Порядком предоставления субсидий на возмещение фактически произведенных затрат субъектам малого и среднего предпринимательства в рамках реализации подпрограммы "Развитие малого среднего предпринимательства" муниципальной программы "Социально-экономическое развитие и инвестиции муниципального образования город Когалым" (далее - Порядок предоставления субсидий), утвержденный постановлением Администрации города Когалыма от 25.07.2019 N 1646, прошу Вас предоставить Субсидию по следующим подмероприятиям:

1. Мероприятие "Региональный проект "Создание условий для легкого старта и комфортного ведения бизнеса" по следующим подмероприятиям (направлениям):

		Финансовая поддержка начинающих предпринимателей, в виде возмещения части затрат, связанных с началом предпринимательской деятельности;

2. Мероприятие "Региональный проект "Акселерация субъектов малого и среднего предпринимательства" по следующим подмероприятиям (направлениям):

	Возмещение части затрат на аренду (субаренду) нежилых помещений;

	Возмещение части затрат на приобретение оборудования (основных средств) и лицензионных программных продуктов;

	Возмещение части затрат, на оплату коммунальных услуг нежилых помещений;

	Возмещение части затрат, связанных с оплатой жилищно-коммунальных услуг по нежилым помещениям, используемым в целях осуществления предпринимательской деятельности (бюджет города Когалыма сверх доли софинансирования);

	Возмещение части затрат на аренду нежилых помещений за счет средств бюджета города Когалыма (сверх доли софинансирования);

	Предоставление субсидий на создание и (или) обеспечение деятельности центров молодежного инновационного творчества (сверх доли софинансирования);

	Возмещение части затрат по приобретению оборудования (основных средств), лицензионных программных продуктов (сверх доли софинансирования).

1. Сведения о Получателе Субсидии:
1.1. Полное наименование Получателя Субсидии (в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, самозанятого):
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):__________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП):______________ 1.4. Дата государственной регистрации: ___________года 1.5. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС:_______
2. Адрес Получателя Субсидии:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт_______ улица_____ Дом___, кв._______	Населенный пункт_____ улица_____ Дом_____, кв.________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с)______________в банке______________________ к/с __________________БИК________________________
4. Виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Средняя заработная плата работников, рублей
8. Применяемый налоговый режим

9. Опись документов прилагается на отдельном листе.

	Настоящим подтверждаю, что в отношении меня главным распорядителем, как получателем бюджетных средств, не принималось решение о предоставлении Субсидии, на основании иных муниципальных правовых актов на цели установленные Порядком предоставления Субсидий;
	Настоящим подтверждаю, что не нахожусь в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении меня, не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а также если, являюсь индивидуальным предпринимателям, не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.
	Настоящим подтверждаю отсутствие на дату подачи заявления неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, а также просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа Когалым Ханты-Мансийского автономного округа - Югры Субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед бюджетом города Когалыма
	В представленных к возмещению затратах отсутствуют затраты по сделке, в совершении которой есть заинтересованность лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа субъекта малого и среднего предпринимательства (далее - Субъект), члена коллегиального исполнительного органа Субъекта; участника Субъект, владеющего 50 и более процентами акций (долей, паев) Субъект
	С условиями предоставления Субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую.

Выражаю согласие на:

		публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, предусмотренной пунктом 2.6 Порядка о предоставлении субсидии;

		обработку персональных данных, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

		включение в общедоступные источники моих персональных данных;

		запрос информации, необходимой для принятия решения о предоставлении Субсидии.

10. Результат рассмотрения данной заявки о предоставление Субсидии прошу:

направить на почтовый адрес; направить на адрес электронной почты; выдать нарочно.

Руководитель организации/ Индивидуальный предприниматель/ Самозанятый/

М.П. (при наличии)

__________________

        (Ф.И.О.)

___________________

        (подпись)

Дата__202_года