Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 10.01 2022 N 27

Главе города Когалыма

______________________________

______________________________

______________________________

от____________________________

наименование/ФИО получателя Субсидии

____________________________________

адрес получателя

____________________________________

Субсидии телефон/электронный адрес

Заявка
о предоставлении Гранта в форме субсидии

_______________________________________

         (наименование Получателя гранта)

В соответствии с Порядком предоставления субсидий на возмещение фактически произведенных затрат субъектам малого и среднего предпринимательства в рамках реализации подпрограммы "Развитие малого и среднего предпринимательства" муниципальной программы "Социально-экономическое развитие и инвестиции муниципального образования город Когалым" (далее - Порядок предоставления субсидий), утвержденным постановлением Администрации города Когалыма от 25.07.2019 N 1646, прошу Вас предоставить Грант в форме субсидии по следующим подмероприятиям:

Подмероприятие "Грантовая поддержка на развитие молодежного предпринимательства" (бюджет города Когалыма _ сверх доли софинансирования).

Подмероприятие "Грантовая поддержка на развитие предпринимательства" (бюджет города Когалыма сверх доли _ софинансирования).

Подмероприятие "Грантовая поддержка социального предпринимательства" социального и креативного предпринимательства (бюджет города Когалыма сверх доли _ софинансирования).

1. Сведения о Получателе Гранта:

1.1. Полное наименование Получателя Гранта (в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): 1.4. Дата государственной регистрации: года 1.5. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС:
2. Адрес Получателя Гранта:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт____ улица____ дом_____, кв.____	Населенный пункт____ улица_____ дом_____, кв.________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с)_________ в банке__________ к/с_______________ БИК____________
4. Виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Средняя заработная плата работников, рублей
8. Применяемый налоговый режим
9. Опись документов прилагается на отдельном листе

10. Результат рассмотрения данной заявки о предоставлении Гранта прошу:

направить на почтовый адрес; направить на адрес электронной почты; выдать нарочно.

	Настоящим подтверждаю, что в отношении меня главным распорядителем, как получателем бюджетных средств, не принималось решение о предоставлении Гранта, на основании иных муниципальных правовых актов на цели установленные Порядком предоставления субсидий;
	Настоящим подтверждаю, что не нахожусь в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении меня, не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а также если, являюсь индивидуальным предпринимателям, не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.
	Настоящим подтверждаю отсутствие на дату подачи заявления неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, а также просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа Когалым Ханты-Мансийского автономного округа - Югры субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед бюджетом города Когалыма
	В представленных к возмещению затратах отсутствуют затраты по сделке, в совершении которой есть заинтересованность лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа субъекта малого и среднего предпринимательства (далее - Субъект), члена коллегиального исполнительного органа Субъекта; участника Субъект, владеющего 50 и более процентами акций (долей, паев) Субъект
	С условиями предоставления Гранта ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую.

Выражаю согласие на:

		публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, предусмотренной пунктом 2.6 Порядка о предоставлении субсидии;

		обработку персональных данных, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

		включение в общедоступные источники моих персональных данных;

		запрос информации, необходимой для принятия решения о предоставлении Гранта.

Руководитель организации/ Индивидуальный предприниматель/

М.П. (при наличии)

___________

    (Ф.И.О.)

________________

      (подпись)

Дата__202_года