Приложение 3. Реестр выполненных заказов

Приложение 3
к Порядку...

                       Реестр выполненных заказов

              ____________________________________________

                      (вид транспортного средства)

              ____________________________________________

                          (отчетный месяц, год)

     Наименование  организации/фамилия,  имя,  отчество   индивидуального

предпринимателя:__________________________________

     Реквизиты соглашения:________________________

N п/п	Дата и время поездки	Фамилия, имя, отчество получателя	Дата рождения получателя	Категория получателя	Район/адрес подачи	Район/адрес поездки	Вид социально значимого объекта	Полная стоимость поездки	Сумма, оплаченная из средств гражданина	Сумма, подлежащая к компенсации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Руководитель транспортной компании/

индивидуальный предприниматель        __________  _______________________

                                       (подпись)    (фамилия, инициалы)

Место печати

Исполнитель: (фамилия, имя, отчество, номер телефона)