Приложение N 1. Заявка о намерении участвовать в отборе для предоставления субсидий из областного бюджета в рамках мероприятия 3.1.7 подпрограммы 1 "Дорожное хозяйство" государственной программы "Дорожное хозяйство и транспорт"

Приложение N 1
к Порядку проведения отбора
муниципальных образований Рязанской области
для предоставления субсидий и проверки условий
предоставления субсидий на реализацию
мероприятия, указанного в подпункте 3.1.7
таблицы пункта 5 "Перечень мероприятий
подпрограммы" подпрограммы 1
"Дорожное хозяйство" государственной
программы Рязанской области
"Дорожное хозяйство и транспорт"

                                                                   ФОРМА

                                Заявка

_________________________________________________________________________

       (наименование муниципального образования Рязанской области)

заявляет   о  намерении   участвовать   в   отборе   для   предоставления

субсидий  из областного бюджета в рамках мероприятия 3.1.7 подпрограммы 1

"Дорожное  хозяйство"  государственной  программы  "Дорожное  хозяйство и

транспорт":  "Предоставление  субсидий бюджетам муниципальных образований

Рязанской  области  на  реализацию  мероприятий  по развитию транспортной

инфраструктуры    на  сельских  территориях"  при  реализации  следующего

мероприятия    по    развитию  транспортной  инфраструктуры  на  сельских

территориях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование мероприятия по развитию транспортной инфраструктуры

                    на сельских территориях)

        Информация о прогнозном объеме расходного обязательства

              муниципального образования Рязанской области

                                                                тыс. руб.

Наименование объекта (мероприятия)	Стоимость объекта (мероприятия)	Объем финансирования по годам									Результат использования субсидий, км
		Потребность на текущий год - 20___ год			Потребность на плановый период
					первый год планового периода - 20___ год			второй год планового периода - 20___ год
		Областной бюджет	Местный бюджет	Внебюджетный источник финансирования	Областной бюджет	Местный бюджет	Внебюджетный источник финансирования	Областной бюджет	Местный бюджет	Внебюджетный источник финансирования
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Информация о заявителе

Почтовый адрес
Индекс
Адрес электронной почты
Номер телефона муниципального образования
Номер телефона должностного лица - главы муниципального образования (главы администрации муниципального образования)
Номер телефона должностного лица, компетентного в вопросах подготовки заявки, Ф.И.О. данного лица

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

...

___________________________________ _________ ___________________________

    (наименование должности)        (подпись)        (И.О. Фамилия)

Дата ____________________

М.П.