Приложение N 1. Заявка о намерении участвовать в конкурсном отборе (отборе) для предоставления субсидий из областного бюджета в рамках мероприятия подпрограммы 1 "Дорожное хозяйство" государственной программы "Дорожное хозяйство и транспорт"

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурсного
отбора (отбора) муниципальных образований
Рязанской области для предоставления
субсидий и проверки условий предоставления
субсидий на реализацию мероприятий, указанных
в подпунктах 1.1.5, 1.2.1.3, 3.1.4, 3.1.5, 3.1.6
таблицы пункта 5 "Перечень мероприятий
подпрограммы" подпрограммы 1
"Дорожное хозяйство" государственной
программы Рязанской области "Дорожное
хозяйство и транспорт"

                                                                    ФОРМА

"СОГЛАСОВАНО"

Глава администрации муниципального образования -

__________ муниципальный район Рязанской области

________________ _______________________________

    (подпись)              (И.О. Фамилия)

(Для мероприятия указанного

в подпункте 3.1.5 таблицы пункта 5)

                                 Заявка

_________________________________________________________________________

       (наименование муниципального образования Рязанской области)

заявляет  о  намерении  участвовать  в  конкурсном  отборе  (отборе)  для

предоставления  субсидий  из  областного  бюджета  в  рамках  мероприятия

подпрограммы  1  "Дорожное хозяйство" государственной программы "Дорожное

хозяйство и транспорт": _________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование мероприятия подпрограммы)

        Информация о прогнозном объеме расходного обязательства

              муниципального образования Рязанской области

                                                                тыс. руб.

Наименование объекта (мероприятия)	Стоимость объекта (мероприятия)	Объем финансирования по годам						Результат использования субсидий (км/м2, пог. м, шт.)
		Потребность на текущий год - 20___ год		Потребность на плановый период
				первый год планового периода - 20___ год		второй год планового периода - 20___ год
		Областной бюджет	Местный бюджет	Областной бюджет	Местный бюджет	Областной бюджет	Местный бюджет
1	2	3	4	5	6	7	8	9

                         Информация о заявителе

Почтовый адрес
Индекс
Адрес электронной почты
Номер телефона муниципального образования
Номер телефона должностного лица - главы муниципального образования (главы администрации муниципального образования)
Номер телефона должностного лица, компетентного в вопросах подготовки заявки, Ф.И.О. данного лица

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

...

___________________________________ _________ ___________________________

      (наименование должности)      (подпись)       (И.О. Фамилия)

Дата ____________________

М.П.