Приложение 2. Форма заявки медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций, уполномоченных на проведение медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства на территории Краснодарского края

Приложение 2
к Порядку отбора медицинских
организаций для включения
в перечень медицинских организаций,
уполномоченных на проведение
медицинского освидетельствования
иностранных граждан и лиц без
гражданства на территории
Краснодарского края

Форма заявки
медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций, уполномоченных на проведение медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства на территории Краснодарского края

Министерство здравоохранения
Краснодарского края

Заявка медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций, уполномоченных на проведение медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства на территории Краснодарского края

1. Сведения о заявителе:

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование;

организационно-правовая форма медицинской организации;

ИНН, КПП;

Фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации; номер телефона;

адрес электронной почты.

2. Адрес места нахождения медицинской организации, адреса мест осуществления медицинской деятельности.

3. Сведения, подтверждающие наличие у медицинской организации функционирующего сервиса записи на прием с указанием использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" с официального сайта медицинской организации.

Достоверность представленных документов подтверждаю

___________________________________

(подпись и ФИО уполномоченного лица)

"___" ________________20___ г.

Заместитель министра

И.Н. Вязовская