Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
"Организация отдыха детей
в каникулярное время"

                                                  Директору

                               __________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               __________________________________________

                                          (ФИО директора школы)

                               от ______________________________________,

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять в   оздоровительный лагерь с дневным   пребыванием  на

смену с "__" __________ 20 __ г. по "___" __________ 20 ___ г. моего сына

(дочь):

     Фамилия, имя, отчество (ребенка) ___________________________________

     Число, месяц, год рождения _________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

     Образовательное учреждение _________________________________________

     класс ______________________________________________________________

     Сведения о родителях: ______________________________________________

     Отец: Ф.И.О. _______________________________________________________

     Место работы _______________________________________________________

     Телефон домашний ______________________служебный ___________________

     Мать: Ф.И.О. _______________________________________________________

     Место работы _______________________________________________________

     Телефон домашний ______________________служебный ___________________

     E-mail _____________________________________________________________

     С Уставом    учреждения   и   нормативными   актами  ознакомлен(а) и

согласен(а).

Подпись _______________ Дата заполнения "__" _______________ 20___г.