Приложение 5

Приложение 5
к приказу
Департамента
от 26.01.2022 N 2-п

"Приложение 10
к Административному регламенту

ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ТОРГОВЛИ

ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1 тел. (4932) 32-73-48, факс (4932) 30-89-66, e-mail:

derit@ivanovoobl.ru, https://derit.ivanovoobl.ru

__________________________ (место составления акта)

"_____" _____________ 20____ г. (дата составления) ___________________________ (время составления)

АКТ
оценки соответствия юридического лица лицензионным требованиям и (или) обязательным требованиям
N __________

По адресу/адресам: ___________________________________________________

(место проведения оценки)

На основании: ________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ________________________________________________ оценка в отношении:

(внеплановая, документарная/выездная)

______________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

Дата и время проведения оценки:

"___" ________ 20__ г. с ____ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин. Продолжительность _______

"___" ________ 20__ г. с ____ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин. Продолжительность _______

"___" ________ 20__ г. с ____ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин. Продолжительность _______

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица по нескольким адресам)

Общая продолжительность оценки: ______________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ________________________________________________________

(наименование органа проводившего оценку)

С копией приказа о проведении оценки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной оценки)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее (ие) оценку:

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) оценку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении оценки присутствовали: ___________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица)

В ходе проведения оценки:

выявлены нарушения лицензионных требований и (или) обязательных требований, (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной оценки):

________________________ (подпись лица, проводившего оценку)

________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица,)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной оценки):

________________________ (подпись лица, проводившего оценку)

________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица,)

Прилагаемые к акту документы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших оценку:_______________________________________

______________________________________________________________________

С актом оценки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, или уполномоченного представителя юридического лица)

"_____" _____________ 20____ г.

______________________________________________________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом оценки: __________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего оценку)".