Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения в общежитии

Приложение N 1
к Административному регламенту
управления делами Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление жилых
помещений в общежитиях
специализированного жилищного
фонда Ямало-Ненецкого автономного
округа"

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

            о предоставлении жилого помещения в общежитии

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (Ф.И.О. (при наличии), должность)

                                       от________________________________

                                               (Ф.И.О. (при наличии))

                                       Почтовый адрес____________________

                                       Адрес электронной почты___________

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон: _________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Положением  о  предоставлении  жилых помещений в

общежитиях    специализированного    жилищного    фонда   Ямало-Ненецкого

автономного  округа  прошу  Вас рассмотреть вопрос о предоставлении мне и

членам моей семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. (при наличии), степень родства членов семьи)

жилого помещения в общежитии в _________________________________________.

                                    (наименование населенного пункта)

     С  порядком  и условиями предоставления жилых помещений в общежитиях

ознакомлен(а).

     Подтверждаю,    что    в    момент    подачи  заявления  отсутствуют

обстоятельства,   являющиеся  основанием  для  отказа  в  признании  меня

нуждающимся    в    жилом    помещении  в  общежитии,  а  также  обязуюсь

незамедлительно    представлять   сведения,  влияющие  на  мое  право  на

предоставление  жилого  помещения  в  общежитии  либо  пользование  жилым

помещением.

Место работы (службы):___________________________________________________

Занимаемая должность:____________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________20__г.                   ____________/____________________/

                                        (подпись)   (Ф.И.О. (при наличии)