Приложение N 1. Заявление о постановке на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по договорам социального найма

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                              В администрацию Озерского городского округа

                              от ________________________________________

                                           (Ф.И.О. Заявителя)

                              проживающего по адресу:

                              ___________________________________________

                                   (адрес по данным о регистрации)

                              паспорт ___________________________________

                                       (серия, номер, когда и кем выдан)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              электр. адрес: ____________________________

                              конт. телефоны ____________________________

                                 Заявление

     Прошу  Вас   принять  меня на учет граждан в качестве нуждающихся  в

жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, в связи

с _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей

_________________________________________________________________________

  площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы;

_________________________________________________________________________

 проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений

_________________________________________________________________________

 требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями,

_________________________________________________________________________

     в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой

_________________________________________________________________________

    заболевания, при которой совместное проживание невозможно, и др.)

1. Состав семьи заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя, степень родства	Дата рождения	Адрес постоянной регистрации. Дата регистрации по месту жительства.
1
2
3
4

 2. Сведения о жилом помещении, занимаемом заявителем:

Почтовый адрес _________________________________________________________,

характеристика жилого помещения: _______________________________________,

                    (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь:____________ кв. м, вид права ____________________________,

                                                (найм, собственность)

основание пользования: __________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа (ордера,

                                 договора найма, договора купли-

________________________________________________________________________.

   продажи, договора дарения, договора мены, договора долевого участия

                   в строительстве, решения суда)

     Количество граждан, зарегистрированных по месту жительства в  данном

жилом помещении: _________ человек, в том числе:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать заявителя, членов его семьи и других граждан, совместно зарегистрированных с заявителем)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства
1
2
3
4
5
6

3. Сведения   о   жилом   помещении,   занимаемом членами семьи заявителя

(супругом/супругой),   детьми)   (заполнять в случае,  если  члены  семьи

заявителя имеют регистрацию по месту жительства по другому адресу):

Почтовый адрес: ________________________________________________________,

характеристика жилого помещения: _______________________________________,

                    (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: ________ кв. м, вид права _______________________________,

                                              (найм, собственность)

основание пользования: __________________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа

                             (ордера, договора найма, договора купли-

________________________________________________________________________.

   продажи, договора дарения, договора мены, договора долевого участия

                       строительстве, решения суда)

     Количество граждан, зарегистрированных по месту жительства в  данном

жилом помещении:________ человек, в том числе:

N	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать члена семьи заявителя и других граждан, совместно с ним зарегистрированных)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства
1
2
3
4
5

4. Сообщаю сведения о наличии (отсутствии) права  собственности  на  иные

жилые помещения у меня и (или) членов моей семьи на территории Российской

Федерации (имеем, не имеем - нужное указать) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              при наличии указать: ФИО собственника, адрес,

_________________________________________________________________________

       (вид права, характеристику, общую площадь жилого помещения,

                      находящегося в собственности)

________________________________________________________________________.

     Я, и все дееспособные члены  моей   семьи  подтверждаем   полноту  и

достоверность представленных сведений   и  даем свое согласие на проверку

органом местного самоуправления полноты   и  достоверности представленных

сведений.

     Об  ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных

документов   и   сведений, послуживших основанием для принятия решения  о

принятии на учет в качестве   нуждающегося (ейся)   в   жилом  помещении,

предупреждены.

     Обязуемся   информировать орган местного самоуправления об изменении

места жительства,   состава   семьи,   семейного   положения,  а  также о

возникновении   обстоятельств,  свидетельствующих об отсутствии оснований

для признания   нас нуждающимися   жилых помещениях,   предоставляемых по

договорам социального   найма,   не   позднее десяти рабочих дней  со дня

возникновения таких изменений и обстоятельств.

     В соответствии  с Федеральным  законом  от 27.07.2006   N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю(ем) согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение, использование,   распространение (в том

числе передачу),  обезличивание,   блокирование,   уничтожение) сведений,

указанных в настоящем заявлении  и прилагаемых документах, с целью выдачи

информации.

     Мне (нам)  известно, что данное согласие может быть отозвано мною  в

письменной форме.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________

2) ____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

4) ____________________________________________________________

5) ____________________________________________________________

6) ____________________________________________________________

7) ____________________________________________________________

8) ____________________________________________________________

9) ____________________________________________________________

10) ___________________________________________________________

Заявитель _____________ ____________________         "___"_______ 20__ г.

             подпись    расшифровка подписи

Члены семьи: _____________ ____________________ ___________________

                подпись    расшифровка подписи  степень родства <*>

______________ ___________________ ___________________

    подпись    расшифровка подписи степень родства <*>

______________ ___________________ ___________________

    подпись    расшифровка подписи степень родства <*>

----------------------

     <*> при наличии

     Заявление подписывается лично заявителем и членами семьи  заявителя,

в том числе законными представителями несовершеннолетних детей в возрасте

до 14 лет. Несовершеннолетние дети в возрасте от 14 до 18 лет подписывают

заявление с согласия законных представителей <*>.

     <*> в случае если заявитель  (член   его   семьи)   не   может лично

присутствовать при подаче запроса, его подпись   подлежит   нотариальному

удостоверению.

"____" __________________ 20__ г.