Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 26 января 2022 г. N 25-пр

"Приложение
к Административному регламенту
предоставления Правительством
Хабаровского края государственной
услуги по переоформлению лицензий
на пользование участками недр
местного значения на
территории Хабаровского края

Форма

                                     Правительство Хабаровского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
на переоформление лицензии на пользование участком недр местного значения на территории Хабаровского края

    Заявитель: _____________________________________________________

                   (полное наименование Заявителя, ИНН Заявителя)

____________________________________________________________________

адрес места нахождения Заявителя: __________________________________

____________________________________________________________________

почтовый адрес Заявителя: __________________________________________

____________________________________________________________________

телефон/факс Заявителя: ____________________________________________

в лице _____________________________________________________________

         (должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

____________________________________________________________________

                руководителя юридического лица)

просит переоформить лицензию _______________________________________

                             (номер лицензии, дата выдачи лицензии,

____________________________________________________________________

кем выдана, кому выдана, срок действия лицензии, целевое назначение,

____________________________________________________________________

местоположение участка недр, географические координаты участка недр)

принадлежащую ______________________________________________________

    (полное наименование владельца лицензии, ИНН владельца лицензии)

____________________________________________________________________

    Основания для переоформления лицензии: _________________________

                                           (основания переоформления

____________________________________________________________________

    в соответствии со статьей 17.1 Закона Российской Федерации

____________________________________________________________________

            от 21 февраля 1992 г. N 2395-1 "О недрах")

    Согласие Заявителя принять в полном объеме на себя обязательства

по   выполнению   условий   пользования   недрами,   предусмотренных

лицензией:__________________________________________________________

____________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________            _____________________  _____________

 (подпись Заявителя)     МП     (расшифровка подписи)      (дата)"

                   (при наличии)