Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Костромской области
от 31 января 2022 г. N 20-а

Форма

                              СВЕДЕНИЯ

          о поставщике социальных услуг для включения в реестр

                      поставщиков социальных услуг

         Раздел I. Общие сведения о поставщике социальных услуг

1.	Полное и сокращенное (если имеется) наименование поставщика социальных услуг
2.	Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиками социальных услуг
3.	Основной государственный регистрационный номер юридического лица в соответствии со сведениями Единого государственного реестра юридических лиц (для юридических лиц) или основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя в соответствии со сведениями Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей)<*>
4.	Идентификационный номер налогоплательщика<*>
5.	Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц)
6.	Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг
7.	Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг
8.	Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при необходимости)

       Раздел II. Сведения о формах социального обслуживания, перечень

     предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания

    и видам социальных услуг, тарифы на предоставляемые социальные услуги

         по формам социального обслуживания и видам социальных услуг

                    1. Социальное обслуживание на дому

N п/п	Перечень предоставляемых социальных услуг по видам социальных услуг	Уникальный номер реестровой записи государственной услуги в сфере социального обслуживания в общероссийском базовом (отраслевом) перечне (классификаторе) государственных и муниципальных услуг, оказываемых физическим лицам (далее - общероссийский перечень)<*>	Показатели, характеризующие качество оказания государственной услуги в сфере социального обслуживания (наименования, единицы измерения) в соответствии с общероссийским перечнем<*>	Тарифы на предоставляемые социальные услуги по видам социальных услуг (в рублях)	Значения нормативных затрат на оказание государственной услуги в сфере социального обслуживания<*>	Стоимость оказания государственной услуги в сфере социального обслуживания в объеме, превышающем определенный социальным сертификатом на получение государственной услуги в сфере социального обслуживания объем финансового обеспечения ее оказания (в случае, если получатель социального сертификата получает государственную услугу в объеме, превышающем установленный социальным сертификатом объем ее оказания или сверх стандарта, установленного приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 29.12.2017 N 897 "Об утверждении порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Костромской области" (в рублях)<*>
1	2	3	4	5	6	7
1.	Социально-бытовые услуги
2.	Социально-медицинские услуги
3.	Социально-педагогические услуги
4.	Социально-психологичес-кие услуги
5.	Социально-правовые услуги
6.	Социально-трудовые услуги
7.	Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
8.	Срочные социальные услуги

             2. Полустационарное социальное обслуживание

N п/п	Перечень предоставляемых социальных услуг по видам социальных услуг	Уникальный номер реестровой записи государственной услуги в сфере социального обслуживания в общероссийском базовом (отраслевом) перечне (классификаторе) государственных и муниципальных услуг, оказываемых физическим лицам (далее - общероссийский перечень)<*>	Показатели, характеризующие качество оказания государственной услуги в сфере социального обслуживания (наименования, единицы измерения) в соответствии с общероссийским перечнем<*>	Тарифы на предоставляемые социальные услуги по видам социальных услуг (в рублях)	Значения нормативных затрат на оказание государственной услуги в сфере социального обслуживания<*>	Стоимость оказания государственной услуги в сфере социального обслуживания в объеме, превышающем определенный социальным сертификатом на получение государственной услуги в сфере социального обслуживания объем финансового обеспечения ее оказания (в случае, если получатель социального сертификата получает государственную услугу в объеме, превышающем установленный социальным сертификатом объем ее оказания или сверх стандарта, установленного приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 29.12.2017 N 897 "Об утверждении порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Костромской области" (в рублях)<*>
1	2	3	4	5	6	7
1.	Социально-бытовые услуги
2.	Социально-медицинские услуги
3.	Социально-педагогические услуги
4.	Социально-психологичес-кие услуги
5.	Социально-правовые услуги
6.	Социально-трудовые услуги
7.	Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
8.	Срочные социальные услуги

              3. Стационарное социальное обслуживание

N п/п	Перечень предоставляемых социальных услуг по видам социальных услуг	Уникальный номер реестровой записи государственной услуги в сфере социального обслуживания в общероссийском базовом (отраслевом) перечне (классификаторе) государственных и муниципальных услуг, оказываемых физическим лицам (далее - общероссийский перечень)<*>	Показатели, характеризующие качество оказания государственной услуги в сфере социального обслуживания (наименования, единицы измерения) в соответствии с общероссийским перечнем<*>	Тарифы на предоставляемые социальные услуги по видам социальных услуг (в рублях)	Значения нормативных затрат на оказание государственной услуги в сфере социального обслуживания<*>	Стоимость оказания государственной услуги в сфере социального обслуживания в объеме, превышающем определенный социальным сертификатом на получение государственной услуги в сфере социального обслуживания объем финансового обеспечения ее оказания (в случае, если получатель социального сертификата получает государственную услугу в объеме, превышающем установленный социальным сертификатом объем ее оказания или сверх стандарта, установленного приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 29.12.2017 N 897 "Об утверждении порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Костромской области" (в рублях)<*>
1	2	3	4	5	6	7
1.	Социально-бытовые услуги
2.	Социально-медицинские услуги
3.	Социально-педагогические услуги
4.	Социально-психологичес-кие услуги
5.	Социально-правовые услуги
6.	Социально-трудовые услуги
7.	Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
8.	Срочные социальные услуги

       Раздел III. Информация об общем количестве мест, предназначенных

        для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест,

                в том числе по формам социального обслуживания

Форма социального обслуживания	Общее количество мест, предназначенных для предоставления социальных услуг	Наличие свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания
Социальное обслуживание на дому
Полустационарное социальное обслуживание
Стационарное социальное обслуживание

    Раздел IV. Информация об объеме оказания государственной услуги

   в сфере социального обслуживания, в отношении которого поставщику

   социальных услуг направлено заявление получателя социальных услуг

                       на оказание услуг<*>

                1. Социальное обслуживание на дому

N п/п	Перечень предоставляемых социальных услуг по видам социальных услуг	Объем оказания социальных услуг
1	2	3
1.	Социально-бытовые услуги
2.	Социально-медицинские услуги
3.	Социально-педагогические услуги
4.	Социально-психологические услуги
5.	Социально-правовые услуги
6.	Социально-трудовые услуги
7.	Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
8.	Срочные социальные услуги

         2. Полустационарное социальное обслуживание

N п/п	Перечень предоставляемых социальных услуг по видам социальных услуг	Объем оказания социальных услуг
1	2	3
1.	Социально-бытовые услуги
2.	Социально-медицинские услуги
3.	Социально-педагогические услуги
4.	Социально-психологические услуги
5.	Социально-правовые услуги
6.	Социально-трудовые услуги
7.	Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
8.	Срочные социальные услуги

           3. Стационарное социальное обслуживание

N п/п	Перечень предоставляемых социальных услуг по видам социальных услуг	Объем оказания социальных услуг
1	2	3
1.	Социально-бытовые услуги
2.	Социально-медицинские услуги
3.	Социально-педагогические услуги
4.	Социально-психологические услуги
5.	Социально-правовые услуги
6.	Социально-трудовые услуги
7.	Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
8.	Срочные социальные услуги

     Раздел V. Информация об условиях предоставления социальных услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Раздел VI. Информация о порядке оказания государственной услуги

 в сфере социального обслуживания, включающая в себя, в том числе сроки,

 условия и формы оказания государственной услуги в отношении получателей

 социального сертификата, предъявивших социальный сертификат исполнителю

    услуг, размещенные исполнителем услуг в информационной системе,

   определенной порядком формирования реестра исполнителей услуг по

   социальному сертификату, установленным в соответствии с частью 16

     статьи 9 Федерального закона от 13 июля 2020 года N 189-ФЗ "О

     государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание

     государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере"<*>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Раздел VII. Реквизиты (номер и дата) соглашения о финансовом

 обеспечении (возмещении) затрат, связанных с оказанием государственной

  услуги в сфере социального обслуживания в соответствии с социальным

   сертификатом, заключенного между поставщиком социальных услуг и

  департаментом по труду и социальной защите населения Костромской

                            области <*>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Раздел VIII. Информация о результатах проведенных проверок

            (при наличии проверок контрольно-надзорных органов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Раздел IX. Информация об опыте работы поставщика социальных услуг

                          за последние пять лет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________

     <*> Информация   включается в   реестр  поставщиков социальных услуг

Костромской области в случае принятия департаментом по труду и социальной

защите  населения  Костромской области  решения  об  организации оказания

государственных услуг  в  социальной  сфере,  принятого  в   соответствии

с частью  3 статьи 28  Федерального закона  от 13 июля 2020 года N 189-ФЗ

"О   государственном   (муниципальном)  социальном  заказе  на   оказание

государственных  (муниципальных) услуг  в  социальной  сфере",   согласно

пункту 3.1 настоящего Порядка.

Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю.

__________________/_____________________________________________________/

     (подпись)       (Ф.И.О. руководителя поставщика социальных услуг)