Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовский области государственной услуги
по компенсации стоимости путевки и проезда к месту
лечения (отдыха) и обратно опекунам (попечителям),
приемным родителям или патронатным воспитателям
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
или лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, в случае самостоятельного приобретения
путевок и оплаты проезда к месту лечения (отдыха) и обратно

                             Руководителю

                             ____________________________________________

                                 (наименование организации социального

                                               обслуживания)

                             Ф.И.О. _____________________________________

                             от ________________________________________,

                             зарегистрированного(ой) по адресу: _________

                             ___________________________________________,

                             проживающего(ей) по адресу: _______________,

                             паспорт ___________________________________,

                             выдан ______________________________________

                             ___________________________________________,

                             контактный тел. ____________________________

                                  Заявление

     Прошу произвести выплату компенсации стоимости (нужное отметить)

/-\ проезда в оздоровительную организацию и обратно

\-/

/-\ путевки в оздоровительную организацию

\-/

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    полное наименование учреждения

расположенное по адресу _________________________________________________

в котором ребенок _______________________________________________________

                                           Ф.И.О.

20____ года рождения находился с ____ ________________ _____ года по ____

__________________ _____ года.

     Денежные  средства  прошу  перевести  на  расчетный  счет  кредитной

организации по следующим реквизитам: _______________________________

     Ответственность за предоставление заведомо недостоверных сведений  о

себе и ребенке мне разъяснена.

Дата _______________     _______________ (______________________________)

                            (подпись)                (Ф.И.О.)