Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 4
Утверждена
приказом департамента
образования и науки
Костромской области
от 27.01.2022 N 86

                                                                    Форма

                                          Департамент образования и науки

                                          Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении сведений о конкретной лицензии

              на осуществление образовательной деятельности

     Прошу    предоставить    сведения    о   лицензии  на  осуществление

образовательной  деятельности, выданной департаментом образования и науки

Костромской области

________________________________________________________________________,

     (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование,  в том числе фирменное наименование лицензиата/фамилия, имя

и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

от "___" _______ 20__ г. N ________

    (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                           деятельности)

Номер телефона (факса) руководителя юридического лица/физического лица

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты руководителя юридического  лица/физического  лица

(при наличии)

_________________________________________________________________________

Форма получения  сведений  о  лицензии  на осуществление  образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

     (выписка из реестра лицензий/копия акта лицензирующего органа

                        о принятом решении)

Дата заполнения "___" _____________ 20__ г.

________________________ _____________________ __________________________

(должность руководителя  (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

  юридического лица или   юридического лица или       (при наличии)

  иного лица, имеющего    иного лица, имеющего         руководителя

   право действовать        право действовать        юридического лица

от имени юридического   от имени юридического        или иного лица,

        лица)            лица/физического лица)      имеющего право

                                                   действовать от имени

                                                     юридического лица/

                                                     физического лица)