Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 3
Утверждена
приказом департамента
образования и науки
Костромской области
от 27.01.2022 N 86

                                                                    Форма

                                          Департамент образования и науки

                                          Костромской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

     (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование,  в том числе фирменное наименование лицензиата/фамилия, имя

и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

     (указывается  адрес  места  нахождения  лицензиата/место  жительства

                  индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица  (ОГРН)/

индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

Полное  и  (в   случае,  если   имеется)   сокращенное   наименование   и

местонахождение филиала лицензиата1

_________________________________________________________________________

     (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

Данные    документа,    удостоверяющего     личность      индивидуального

предпринимателя

_________________________________________________________________________

       (вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

сообщаю  о  прекращении   осуществления   образовательной   деятельности,

осуществляемой    ранее  в  соответствии  с  лицензией  на  осуществление

образовательной деятельности от

           "___" _____________ 20__ г. N _____________,

   (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                            деятельности)

выданной департаментом образования и науки Костромской области

Номер телефона (факса) лицензиата

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить выписку из реестра лицензии:

да/нет ________________________________________

Прошу  направить   информацию   о   прекращении   действия   лицензии  на

осуществление   образовательной   деятельности   в   форме   электронного

документа: да/нет _______

Дата заполнения "___" _____________ 20__ г.

________________________ _____________________ __________________________

(должность руководителя  (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

  лицензиата или иного     лицензиата или      (при наличии) руководителя

   лица, имеющего право       иного лица,      лицензиата или иного лица,

   действовать от имени    имеющего право      имеющего право действовать

      лицензиата)            действовать          от имени лицензиата)

                         от имени лицензиата)

М.П.