Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1
Утверждена
приказом департамента
образования и науки
Костромской области
от 27.01.2022 N 86

                                                                    Форма

                                          Департамент образования и науки

                                          Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении лицензии

             на осуществление образовательной деятельности

     Прошу  предоставить   лицензию   на   осуществление  образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование соискателя лицензии/фамилия, имя и (в

    случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

Местонахождение соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

(указывается адрес местонахождения соискателя лицензии/место жительства

                   индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

     (указывается    адрес    (адреса)    места    (мест)   осуществления

образовательной  деятельности,  по которому (которым) соискатель лицензии

намерен  осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

(адресов)  места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности по

дополнительным    профессиональным    программам,    основным  программам

профессионального    обучения,    мест    осуществления   образовательной

деятельности  при  использовании сетевой формы реализации образовательных

программ,  мест проведения практики, практической подготовки обучающихся,

государственной итоговой аттестации)

Данные     документа,     удостоверяющего     личность    индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Основной   государственный   регистрационный   номер   юридического  лица

(ОГРН)/государственный  регистрационный  номер  записи  о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения   записи   в   Единый

государственный    реестр   юридических  лиц/сведений  об  индивидуальном

предпринимателе    в    единый    государственный  реестр  индивидуальных

предпринимателей

_________________________________________________________________________

     (указываются  реквизиты  свидетельства о государственной регистрации

соискателя    лицензии  (в  случае  внесения  изменений  в  учредительный

документ    указываются  реквизиты  всех  соответствующих  листов  записи

ЕГРЮЛ/ЕГРИП))

Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии  на  учет  в  налоговом

органе __________________________________________________________________

     (указываются  код  причины  и  дата  постановки  на  учет соискателя

лицензии  в  налоговом  органе,  реквизиты  свидетельства о постановке на

налоговый учет соискателя лицензии)

     Реквизиты  выданной  в  установленном порядке лицензии на проведение

работ  с  использованием сведений, составляющих государственную тайну, по

образовательным    программам,    содержащим    сведения,    составляющие

государственную тайну

_________________________________________________________________________

Сведения  о  гражданах,  являющихся  учредителями  соискателя   лицензии,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в  качестве  учредителей  соискателя  лицензии, планирующего

осуществлять    образовательную    деятельность  по  основным  программам

профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных детективов,

частных    охранников    и   дополнительным  профессиональным  программам

руководителей частных охранных организаций

_________________________________________________________________________

     (указываются  сведения,  подтверждающие их соответствие требованиям,

предусмотренным  статьей  15.2  Закона  Российской  Федерации от 11 марта

1992 г.  N 2487-I  "О  частной  детективной  и  охранной  деятельности  в

Российской Федерации")

     по  реализации  образовательных  программ  по  видам образования, по

уровням    образования,    по  профессиям,  специальностям,  направлениям

подготовки    (для    профессионального    образования),    по   подвидам

дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)

_________________________________________________________________________

            Сведения о филиале (филиалах) соискателя лицензии

Полное и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование и  место

нахождения филиала соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

        и адрес местонахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

     (указываются    адрес    (адреса)    места    (мест)   осуществления

образовательной  деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель

лицензии    намерен    осуществлять    образовательную  деятельность,  за

исключением  адреса  (адресов) места (мест) осуществления образовательной

деятельности  по  дополнительным  профессиональным  программам,  основным

программам        профессионального    обучения,    мест    осуществления

образовательной  деятельности  при использовании сетевой формы реализации

образовательных    программ,    мест  проведения  практики,  практической

подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Данные документа о постановке соискателя  лицензии  на  учет в  налоговом

органе по местонахождению филиала

_________________________________________________________________________

     (указывается  код  причины  и  дата  постановки  на  учет соискателя

лицензии    в   налоговом  органе,  реквизиты  уведомления  о  постановке

соискателя лицензии на налоговый учет)

по  реализации  образовательных   программ   по   видам  образования,  по

уровням    образования,    по  профессиям,  специальностям,  направлениям

подготовки    (для    профессионального    образования),    по   подвидам

дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

     Прошу  в  случае, если по результатам оценки соответствия соискателя

лицензии  лицензионным  требованиям  выявлено  несоответствие в отношении

отдельных  работ,  услуг,  составляющих лицензируемый вид деятельности (в

том  числе  отдельных  работ,  услуг, которые соискатель лицензии намерен

выполнять,  оказывать  по  одному  или  нескольким  местам  осуществления

лицензируемого    вида    деятельности),   лицензия  соискателю  лицензии

предоставляется  на  те виды работ, услуг, составляющих лицензируемый вид

деятельности  (в  том  числе  работы, услуги, которые соискатель лицензии

намерен    выполнять,    оказывать    по  одному  или  нескольким  местам

осуществления  лицензируемого  вида  деятельности),  в  отношении которых

подтверждено  соответствие  соискателя лицензии лицензионным требованиям:

да/нет

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить выписку из реестра лицензии: да/нет___________________

Прошу направлять информацию по  вопросам  лицензирования  образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "___" ______________ 20__ г.

________________________ _____________________ __________________________

(должность руководителя  (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

соискателя лицензии или   соискателя лицензии  (при наличии) руководителя

  иного лица, имеющего       или иного лица,     соискателя лицензии или

    право действовать        имеющего право    иного лица, имеющего право

  от имени соискателя     действовать от имени    действовать от имени

      лицензии)           соискателя лицензии)     соискателя лицензии)

М.П.