Приложение N 5. Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

Приложение N 5
Утверждена
приказом департамента
образования и науки
Костромской области
от 27.01.2022 N 86

                                                                    Форма

                                          Департамент образования и науки

                                          Костромской области

                                СПРАВКА

   о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности

                    по образовательным программам

_________________________________________________________________________

    (указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)/

          фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     (указывается полное наименование филиала соискателя лицензии

                            (лицензиата)1

     Раздел  1.  Наличие  у  организации,  осуществляющей образовательную

деятельность,  на праве собственности или ином законном основании зданий,

строений,    сооружений,    помещений  в  каждом  из  мест  осуществления

образовательной деятельности 2, 5

N п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения	Назначение зданий, строений, помещений с указанием площади (квадратных метров)3	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя и др.) объекта недвижимого имущества3	Документ-основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)3	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости3	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре недвижимости3
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
	Всего (кв. м)		X	X	X	X	X

     Раздел    2.    Материально-техническое   обеспечение,  оборудование

помещений,  необходимое для осуществления образовательной деятельности по

заявленным  к лицензированию образовательным программам, в соответствии с

требованиями,     содержащимися    в    заявленных    к    лицензированию

образовательных программах.2

N п/п	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования.	Наименование объекта, подтверждающего наличие материально-технического обеспечения, с перечнем основного оборудования	Адрес (местоположение) объекта, подтверждающего наличие материально-технического обеспечения (с указанием номера такого объекта в соответствии с документами по технической инвентаризации)3	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, аренда, субаренда, безвозмездное пользование), практическая подготовка3	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)3	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Костромской области заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям4
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом
1	2	3	4	5	6	7
1.	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом
2.	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом

Дата заполнения "___" _____________ 20__ г.

________________________ _____________________ __________________________

(должность руководителя  (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

 соискателя лицензии      соискателя лицензии  (при наличии) руководителя

или иного лица, имеющего    или иного лица,       соискателя лицензии

  право действовать         имеющего право         или иного лица,

      от имени            действовать от имени      имеющего право

 соискателя лицензии)      соискателя лицензии)   действовать от имени

                                                  соискателя лицензии)

М.П.

     1   Заполняется  в  случае,  если  соискатель  лицензии  (лицензиат)

намерен  осуществлять  образовательную деятельность в филиале (филиалах).

Информация  о  филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу

(филиалам).

     2   При  внесении  изменений  в  реестр  лицензий  на  осуществление

образовательной    деятельности    в    связи    с    изменением  перечня

образовательных    программ    при    намерении  лицензиата  осуществлять

деятельность  по  реализации новых образовательных программ, не указанных

в  реестре  лицензий  на  осуществление  образовательной  деятельности, в

разделе    указывается  информация  о  зданиях,  строениях,  сооружениях,

помещениях,    а    также    об    объектах,    подтверждаю