Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 2
Утверждена
приказом департамента
образования и науки
Костромской области
от 27.01.2022 N 86

                                                                    Форма

                                          Департамент образования и науки

                                          Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о внесении изменений в реестр лицензий

     Прошу    внести    изменения  в  реестр  лицензий  на  осуществление

образовательной   деятельности  в  отношении  лицензии  на  осуществление

образовательной деятельности

от "___" ___________ 20__ г. N __________

   (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                           деятельности)

предоставленной     департаментом   образования   и   науки   Костромской

области,  в  связи  с  (указывается  в  зависимости  от  причин  внесения

изменений    в    реестр    лицензий   на  осуществление  образовательной

деятельности)1:

а) реорганизацией лицензиата:

- в форме преобразования;

- в форме присоединения;

- в форме слияния;

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)

                               лицензиатов)

_________________________________________________________________________

 (указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной

   деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным)

                    лицензиату (лицензиатам))3

___________________________________________________________________________

     (указывается       наименование    лицензирующего(их)    органа(ов),

выдавшего(их)  лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности

реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))3

б) изменением наименования лицензиата;

в) изменением адреса места нахождения лицензиата (адреса места нахождения

филиала лицензиата);

г) изменением   имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

д) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

е) изменением    реквизитов    документа,     удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя;

ж) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиатом (нужное указать):

     -    при    намерении    лицензиата    осуществлять  образовательную

деятельность  по  адресу  (адресам)  места  (мест)  ее  осуществления, не

предусмотренному   реестром  лицензий  на  осуществление  образовательной

деятельности;

     -  в  случае  прекращения  образовательной  деятельности  по  одному

адресу    или    нескольким    адресам  места  (мест)  ее  осуществления,

предусмотренному   реестром  лицензий  на  осуществление  образовательной

деятельности;

з) изменением  перечня   реализуемых   образовательных  программ  (нужное

указать):

     -  при  намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации

новых  образовательных  программ,  не  указанных  в  реестре  лицензий на

осуществление образовательной деятельности;

     -  в  случае  прекращения деятельности по реализации образовательной

(образовательных)  программы  (программ), указанной (указанных) в реестре

лицензий на осуществление образовательной деятельности;

_________________________________________________________________________

     указывается(ются)  наименование(я) образовательной (образовательных)

программы (программ), реализация которой(ых) лицензиатом прекращена(ы)

и)  намерением  лицензиата  осуществлять   образовательную   деятельность

в  филиале  (филиалах),  не  указанном  (указанных) в реестре лицензий на

осуществление образовательной деятельности;

к)  изменением  наименований  образовательных   программ,   указанных   в

реестре  лицензий  на осуществление образовательной деятельности, в целях

их  приведения  в  соответствие  с  перечнями профессий, специальностей и

направлений  подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального

закона  от  29  декабря  2012 г.  N 273-ФЗ  "Об  образовании в Российской

Федерации";

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

     (указывается    полное   и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование,  в том числе фирменное наименование лицензиата/фамилия, имя

и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата

_________________________________________________________________________

Местонахождение лицензиата

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес местонахождения лицензиата/

           место жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата

_________________________________________________________________________

     (указываются    адрес    (адреса)    места    (мест)   осуществления

образовательной  деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов)

места    (мест)    осуществления    образовательной    деятельности    по

дополнительным    профессиональным    программам,    основным  программам

профессионального    обучения,    мест    осуществления   образовательной

деятельности  при  использовании сетевой формы реализации образовательных

программ,  мест проведения практики, практической подготовки обучающихся,

государственной итоговой аттестации)

Адрес    (адреса)     места    (мест)    осуществления    образовательной

деятельности,   по  которому  (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять

образовательную деятельность

_________________________________________________________________________

Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности,    по    которому    (которым)    лицензиатом    прекращена

образовательная деятельность4

_________________________________________________________________________

     Дата,  с  которой фактически прекращена образовательная деятельность

по  одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным

в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности

"___" _________ 20__ г.

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего   факт  внесения   записи  в   Единый

государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

     (указываются  реквизиты  свидетельства о государственной регистрации

лицензиата    (в  случае  внесения  изменений  в  учредительный  документ

указываются реквизиты всех соответствующих листов записи ЕГРЮЛ/ЕГРИП))

Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

     (указываются  код  причины  и  дата  постановки на учет лицензиата в

налоговом  органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

лицензиата)

     Сведения    о    гражданах,    являющихся  учредителями  лицензиата,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в качестве учредителей лицензиата, планирующего осуществлять

образовательную  деятельность  по  основным  программам профессионального

обучения  для  работы в качестве частных детективов, частных охранников и

дополнительным    профессиональным    программам   руководителей  частных

охранных организаций

_________________________________________________________________________

     (указываются  сведения,  подтверждающие их соответствие требованиям,

предусмотренным  статьей  15.2  Закона  Российской  Федерации от 11 марта

1992  г.  N 2487-1  "О  частной  детективной  и  охранной  деятельности в

Российской Федерации")

     Реквизиты  выданной  в  установленном порядке лицензии на проведение

работ  с  использованием сведений, составляющих государственную тайну, по

образовательным    программам,    содержащим    сведения,    составляющие

государственную тайну5

_________________________________________________________________________

по  реализации  образовательных   программ   по   видам  образования,  по

уровням    образования,    по  профессиям,  специальностям,  направлениям

подготовки    (для    профессионального    образования),    по   подвидам

дополнительного образования6:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) лицензиата

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

_________________________________________________________________________

              Сведения о филиале (филиалах) лицензиата7

     Полное  и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование и место

нахождения филиала лицензиата

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

         и адрес места нахождения филиала лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата в филиале ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются    адрес    (адреса)    места    (мест)   осуществления

образовательной  деятельности лицензиата в филиале, за исключением адреса

(адресов)  места  (мест)  осуществления  образовательной  деятельности по

дополнительным    профессиональным    программам,    основным  программам

профессионального обучения)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в  налоговом  органе  по

месту нахождения филиала лицензиата _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается  код  причины  и  дата  постановки на учет лицензиата в

налоговом  органе,  реквизиты  уведомления  о  постановке  лицензиата  на

налоговый учет)

по  реализации   образовательных  программ   по   видам  образования,  по

уровням    образования,    по  профессиям,  специальностям,  направлениям

подготовки    (для    профессионального    образования),    по   подвидам

дополнительного образования8:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) филиала лицензиата

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии)

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить выписку из реестра лицензии: да/нет___________________

Прошу направлять информацию по  вопросам  лицензирования  образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "___" ______________ 20__ г.

________________________ _____________________ __________________________

(должность руководителя  (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

      лицензиата                лицензиата     (при наличии) руководителя

  иного лица, имеющего       или иного лица,        лицензиата или

    право действовать       имеющего право     иного лица, имеющего право

  от имени лицензиата    действовать от имени     действовать от имени

                                лицензиата)           лицензиата)

М.П.