Приложение N 4. Объяснение

Приложение N 4
к приказу
Министерства строительства,
транспорта и дорожного хозяйства
Омской области
от 1 февраля 2022 г. N 7-п

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование контрольного (надзорного) органа)

ОБЪЯСНЕНИЕ

"__" ______________ 20__ г. ___________________

(дата составления) (место составления)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного

                       лица контрольного (надзорного) органа)

ОПРОСИЛ:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и место рождения:

___________________________________________________________________________

Место жительства:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место работы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон

___________________________________________________________________________

Русским языком владею и в услугах переводчика не нуждаюсь:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подпись)

По существу заданных вопросов могу пояснить следующее:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ о том, что в качестве

свидетеля по делу об административном правонарушении может быть вызвано

лицо, которому могут быть известны обстоятельства дела, подлежащие

установлению; свидетель обязан явиться по вызову судьи, органа,

должностного лица, в производстве которых находится дело об

административном правонарушении, и дать правдивые показания: сообщить все

известное ему по делу, ответить на поставленные вопросы и удостоверить

своей подписью в соответствующем протоколе правильность занесения его

показаний разъяснены ____________________________

                               (подпись)

Статья 51 Конституции Российской Федерации о том, что никто не обязан

свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких

родственников мне разъяснена и понятна ___________________________

(подпись)

Об ответственности по ст. 17.9 КоАП РФ за дачу заведомо ложных показаний

предупрежден(а) ___________________________________

                              (подпись)

С моих слов записано верно, мною прочитано.

___________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

              лица, дающего объяснения, подпись, дата)