Приложение N 3. Объяснение

Приложение N 3
к приказу
Министерства строительства,
транспорта и дорожного хозяйства
Омской области
от 1 февраля 2022 г. N 7-п

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование контрольного (надзорного) органа)

                                  ОБЪЯСНЕНИЕ

"__" ______________ 20__ г. ___________________

(дата составления) (место составления)

___________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

               должностного лица контрольного (надзорного) органа)

ОПРОСИЛ:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и место рождения:

___________________________________________________________________________

Место жительства:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место работы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон

___________________________________________________________________________

Русским языком владею и в услугах переводчика не нуждаюсь: ________________

_____________________________________________

(подпись)

Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ о том, что в качестве

свидетеля по делу об административном правонарушении может быть вызвано

лицо, которому могут быть известны обстоятельства дела, подлежащие

установлению; свидетель обязан явиться по вызову судьи, органа,

должностного лица, в производстве которых находится дело об

административном правонарушении, и дать правдивые показания: сообщить все

известное ему по делу, ответить на поставленные вопросы и удостоверить

своей подписью в соответствующем протоколе правильность занесения его

показаний разъяснены ____________________________

(подпись)

Статья 51 Конституции Российской Федерации о том, что никто не обязан

свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких

родственников мне разъяснена и понятна ________________________

(подпись)

Об ответственности по ст. 17.9 КоАП РФ за дачу заведомо ложных показаний

предупрежден(а) ___________________________

(подпись)

По существу заданных вопросов могу пояснить следующее:

_____ ________________ 20__ года в ________________________________ заказал

такси ______________________________

по телефону/через мобильное приложение в службе заказа такси ______________

______________________________________ (наименование

(нужное подчеркнуть) службы заказа)

По маршруту:

___________________________________________________________________________

Для выполнения заказа подъехало транспортное средство марки _______________

государственный регистрационный знак ______________________________________

Стоимость услуги ______ рублей оплатили ___________________________________

(наличными или безналичным расчетом)

С моих слов записано верно, мною прочитано.

___________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица,

                      дающего объяснения, подпись, дата)