Приложение N 1. Протокол осмотра

Приложение N 1
к приказу
Министерства строительства,
транспорта и дорожного хозяйства
Омской области
от 1 февраля 2022 г. N 7-п

Форма

___________________________________________________________________________

             (наименование контрольного (надзорного) органа)

ПРОТОКОЛ

ОСМОТРА

N _______________

"__" ______________ 20__ г. ___________________

(дата составления) (место составления)

Осмотр осуществлен в рамках

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер в едином

реестре контрольных (надзорных) мероприятий, ссылка на решение

уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа

о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

Контролируемое лицо:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

предпринимателя, наименование юридического лица, их индивидуальные номера

налогоплательщика, адрес юридического лица (его филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие

обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено

контрольное (надзорное) мероприятие)

Осмотр осуществлен:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностных лиц,

осуществивших осмотр)

в присутствии

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (руководителя

контролируемого лица) или представителя контролируемого лица (с указанием

даты и номера доверенности)

в следующие сроки:

"__" ___________ 20__ г. с __ час. __ мин. по __ час. __ мин.

"__" ___________ 20__ г. с __ час. __ мин. по __ час. __ мин.

При осуществлении осмотра фото/видеосъемка

___________________________________________________________________________

(применялась/не применялась)

Осмотрены следующие объекты:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются вид, количество и иные идентификационные признаки

осматриваемых объектов)

Осмотром установлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются существенные обстоятельства, выявленные при проведении

осмотра)

К протоколу прилагается:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(в случае применения фото/видеозаписи указывается ее носитель)

С протоколом ознакомлен:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (руководителя

контролируемого лица) или представителя контролируемого лица. В случае

отказа от подписи делается запись "От подписи отказался", под которой

подписываются должностные лица, проводившие осмотр)

Замечания к протоколу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется и подписывается контролируемым лицом (руководителем

контролируемого лица) или представителем контролируемого лица)

Лица, проводившие осмотр:

________________________________________________ __________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

________________________________________________ __________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)