Приложение N 2. Протокол опроса

Приложение N 2
к приказу
Министерства строительства,
транспорта и дорожного хозяйства
Омской области
от 1 февраля 2022 г. N 7-п

Форма

___________________________________________________________________________

             (наименование контрольного (надзорного) органа)

ПРОТОКОЛ

ОПРОСА

N ____________

"__" ______________ 20__ г. ___________________

(дата составления) (место составления)

Опрос осуществлен:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного

лица Министерства, осуществившего опрос)

в рамках

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер в едином

реестре контрольных (надзорных) мероприятий, ссылка на решение

уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа

о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в следующие сроки:

"__" ___________ 20__ г. с __ час. __ мин. по __ час. __ мин.

Контролируемое лицо:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

предпринимателя, или наименование юридического лица, их индивидуальные

номера налогоплательщика, адрес юридического лица (его филиалов,

представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных

за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)

Опрашиваемое лицо:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), контролируемого лица (руководителя

контролируемого лица) или представителя контролируемого лица (с указанием

даты и номера доверенности) либо иного лица, располагающего информацией,

имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

обязательных требований (с указанием должности)

Опрашиваемое лицо сообщило следующую информацию:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Замечания (дополнения) к протоколу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С протоколом ознакомлен(а), достоверность изложенных мной сведений

подтверждаю:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого лица. В случае отказа

от подписи делается запись "От подписи отказался", под которой

подписывается должностное лицо, проводившее опрос)

Лицо, проводившее опрос:

________________________________________________ __________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии)               (подпись)