Приложение 2. Характеристика-представление к объявлению Благодарности мэрии города Новосибирска (для физического лица)

Приложение 2
к Положению о Благодарности
мэрии города Новосибирска

                              ХАРАКТЕРИСТИКА-ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                  к объявлению Благодарности мэрии города Новосибирска

                                 (для физического лица)

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     2. Место работы, должность _________________________________________________________

                                        (наименование организации с указанием

_________________________________________________________________________________________

                       организационно-правовой формы и должности)

     3. Пол ____________________________________________________________________________.

     4. Дата рождения __________________________________________________________________.

                                       (число, месяц, год)

     5. Поощрения органов государственной власти, государственных  органов  Новосибирской

области,  органов  местного  самоуправления,  муниципальных   образований   Новосибирской

области, иных поощрений с указанием дат поощрений _______________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     6. Общий трудовой стаж ____________________________________________________________.

     7. Стаж работы в организации ______________________________________________________.

     8.   Характеристика   с    указанием    конкретных    заслуг   представляемого     к

награждению _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     9. Согласие на обработку персональных данных.

     Я, ________________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

_________________________________________________________________________________________

  (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан, реквизиты

_________________________________________________________________________________________

   доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта

________________________________________________________________________________________,

   персональных данных (при получении согласия от представителя субъекта персональных

                                        данных))

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________________________

                                    (адрес места жительства (места пребывания,

________________________________________________________________________________________,

                             места фактического проживания))

настоящим даю свое согласие на обработку мэрией  города  Новосибирска,   расположенной по

адресу: Российская Федерация, Новосибирская область, город Новосибирск, Красный проспект,

34, моих персональных  данных  и  подтверждаю,  что  давая  такое  согласие,  я  действую

свободно, своей волей и в своих интересах.

     Согласие дается мною для целей решения  вопросов  награждения  Благодарностью  мэрии

города  Новосибирска  и   распространяется   на   информацию,   указанную   в   настоящей

характеристике-представлении.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых  действий  (операций)  или

совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации  или

без  использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая     сбор, запись,

систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, и действует с даты подписания до

достижения целей обработки персональных данных.

     Я ознакомлен (-а), что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано

на основании письменного заявления.

________________________________________________        _________________________________

   (фамилия, инициалы лица, давшего согласие)                    (подпись, дата)

Достоверность сведений, указанных в настоящей характеристике-представлении, подтверждаю:

Наименование  должности   руководителя

организации  (кадрового  подразделения

организации)                           _____________________   __________________________

                                             (подпись)            (инициалы, фамилия)

М. П.

"____" _____________ 20___ г.