Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 31.01.2022 N 115

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                       __________________________________

                                      (В КУ ВО "Центр социальных выплат")

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                     (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

паспорт _________________________________________________________________

                       (серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

прошу предоставить с __________________________ меры социальной поддержки

                         (указать период)

по оплате жилого помещения и отопления.

Жилое помещение расположено по адресу: __________________________________

________________________________________________________________________.

Подтверждаю, что в жилом помещении по адресу: ________________________ не

проживают иные граждане.

________________________

  (подпись заявителя)

     Являюсь нанимателем, членом семьи нанимателя по договору найма жилых

помещений   государственного  или  муниципального   жилищного  фонда либо

собственником жилого помещения (нужное указать) на основании ____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В настоящее время нахожусь _________________________________________

________________________________________________________________________.

       (в местах лишения свободы, на военной службе по призыву, в

       образовательной организации, под попечительством, надзором в

       организации социального обслуживания, адрес места пребывания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления меры социальной поддержки по оплате жилого

помещения и отопления, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
если не представлена справка образовательной организации, подтверждающая обучение лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Наименование образовательной организации
Юридический адрес образовательной организации

К заявлению прилагаю:

_____________________

"__"_______________ 20__ года                ____________________________

                                                   (подпись заявителя)"