Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
министерства экономического
развития Астраханской области
от 28 января 2022 г. N 002-п

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                           В министерство

                                                  экономического развития

                                                     Астраханской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении лицензии

 Регистрационный номер _________________________ от "__" ________ 20__ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

 Соискатель лицензии - __________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

                    в том числе фирменное наименование

 ________________________________________________________________________

   и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в

     случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

        (данные документа удостоверяющего личность индивидуального

                             предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

 Адрес: _________________________________________________________________

  (адрес нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

                             предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

 Почтовый адрес: ________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Телефон/факс: _____________________ электронная почта __________________

 ОГРН/ОГРНИП ____________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

   лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,

          подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ ЕГРИП)

 выдан __________________________________________________________________

    (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)

 ИНН __________________, свидетельство серия _______ N __________________

     (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

        постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по заготовке,

 хранению,  переработке  и  реализации  лома  черных  металлов,   цветных

 металлов

 ________________________________________________________________________

               (указывается лицензируемый вид деятельности)

 в  связи  с  намерением  осуществлять  указанный  вид    деятельности на

 территории Астраханской области.

 Виды  работ  в  составе  лицензируемого   вида     деятельности, которые

 соискатель  лицензии  намерен  осуществлять,  и  адреса  мест,  где   их

 планируется осуществлять:

 <*> - сведения заполняются в случае, если право собственности  или  иное

 законное основание владения зарегистрировано  в  Едином  государственном

 реестре недвижимости.

Вид работ в составе лицензируемого вида деятельности, планируемый к осуществлению	N п/п	Адрес места, где планируется осуществлять виды работ в составе лицензируемого вида деятельности	Вид объекта (земельный участок и (или) здание, строение, сооружение, помещение) <*>	Вид документа и наименование органа, выдавшего документ <*>	Дата, номер, срок действия <*>
Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов	1
	2
	_
Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов	1
	2
	_
Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов	2
	2
	_

 Прошу  направлять  информацию  по  вопросам  лицензирования     на адрес

 электронной почты:

 ________________________________________________________________________

   (заполняется в случае, если заявителю необходимо получать указанные

                       сведения в электронном виде)

      Приложение: Документы по прилагаемой описи на ________ листах.

 ____________________________________   ___________   __________________

 (должность руководителя юридического     (подпись)        (Ф.И.О.)

        лица, индивидуальный

           предприниматель)

 М.П. ____________________

             (дата)

Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,
представленных в министерство экономического развития Астраханской области

______________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)
к заявлению от _______________ рег. N _____________________________ о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о предоставлении лицензии
2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании земельного участка и (или) зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, планируемых к использованию при осуществлении лицензируемой деятельности
4	Копии документов, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов <1> и Правил обращения с ломом цветных металлов <2>
5	Копии документов о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов металлов и контроля лома и отходов металлов на взрывобезопасность в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов <1> и Правил обращения с ломом цветных металлов <2>
6	Копии документов о назначении лица, ответственного за прием лома и отходов металлов, утвержденных руководителем юридического лица - соискателя лицензии в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов <1> и Правил обращения с ломом цветных металлов <2>
7	Дополнительно представлено
	ВСЕГО:

--------------------------------

<1> - Правила обращения с ломом и отходами черных металлов и их отчуждения, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.05.2001 N 369;

<2> - Правила обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.05.2001 N 370.

Документы сдал:
	(Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Документы принял:
	(Ф.И.О., должность, подпись)