Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
министерства экономического
развития Астраханской области
от 28 января 2022 г. N 002-п

Приложение N 4
к административному регламенту

                                                           В министерство

                                                  экономического развития

                                                     Астраханской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении сведений из реестра лицензий

 Регистрационный номер ___________________________ от "__" ______ 20__ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

      Прошу предоставить сведения из реестра  лицензий  на  осуществление

 деятельности по  заготовке,  хранению,  переработке  и   реализации лома

 черных металлов, цветных металлов в отношении:

Полное наименование лицензиата <*>
ИНН лицензиата
ОГРН лицензиата
рег. N лицензии
Дата выдачи лицензии

--------------------------------

<*> - поле, обязательное для заполнения

Сведения в форме: <нужное отметить знаком х>
- выписки из реестра лицензий
- копии акта лицензирующего органа о принятом решении
прошу предоставить: <нужное отметить знаком х>
- на бумажном носителе
- в форме электронного документа
- вручить при личной явке

_________________________________   ___________   _________________

          (Заявитель)                (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П. ____________________

            (дата)