Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
министерства экономического развития
Астраханской области
от 28 января 2022 г. N 002-п

Приложение N 3
к административному регламенту

                                                           В министерство

                                                  экономического развития

                                                     Астраханской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о прекращении лицензируемого вида деятельности

 Регистрационный номер ___________________________ от "__" ______ 20__ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

 Лицензиат ______________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

                   в том числе фирменное наименование и

 ________________________________________________________________________

    организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в

     случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

        (данные документа удостоверяющего личность индивидуального

                             предпринимателя)

 Адрес: _________________________________________________________________

  (адрес нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

                             предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Почтовый адрес: ________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Телефон/факс: ______________________ электронная почта _________________

 ОГРН/ОГРНИП ____________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

  лица/ регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,

          подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ ЕГРИП)

 выдано _________________________________________________________________

       (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)

 ИНН _____________________ свидетельство серия _______ N ________________

     (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

        постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит прекратить действие лицензии от		номер		, выданной
(дата выдачи и номер лицензии)
(наименование лицензирующего органа)

 на осуществление вида лицензируемой деятельности  "Заготовка,  хранение,

 переработка и реализация черных металлов, цветных металлов" в связи с ее

 фактическим прекращением с "___" ____________ 20____ года.

      (указывается дата фактического прекращения лицензируемого вида

                              деятельности)

 ____________________________________   ___________   __________________

 (должность руководителя юридического    (подпись)         (Ф.И.О.)

        лица, индивидуальный

           предприниматель)

 М.П. ____________________

            (дата)