Приложение N 11. Требование о возмещении страхователем или застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) излишне понесенных расходов на выплату обеспечения по страхованию

Приложение N 11
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 27.12.2021 г. N 593

 

Форма

 

Место штампа территориального

органа Фонда социального страхования

Российской Федерации

 

                               Требование

 о возмещении страхователем или застрахованным (лицом, имеющим право на

   получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) излишне

        понесенных расходов на выплату обеспечения по страхованию

 

от ________________                                         N ___________

        (дата)

 

_________________________________________________________________________

   (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

       органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

 

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя

   руководителя) территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

 

ставит в известность страхователя/застрахованного (лица, имеющего   право

на получение страховых выплат в случае смерти  застрахованного)   (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации

   (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица,

      имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти

                            застрахованного)

 

Регистрационный номер в территориальном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации        ____________________,

Код подчиненности                                   ____________________,

ИНН                                                 ____________________,

КПП                                                 ____________________,

Адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица,

застрахованного (лица, имеющего право на получение

страховых выплат в случае смерти застрахованного)   ____________________,

 

что решением о возмещении излишне понесенных расходов от "__"____________

20__ года N ________, вынесенным

_________________________________________________________________________

   (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

        органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

 

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя

   руководителя) территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

 

по   результатам   рассмотрения   акта    выездной/камеральной    (нужное

подчеркнуть)   проверки   полноты   и   достоверности      представляемых

страхователем или застрахованным  (лицом,  имеющим  право  на   получение

страховых выплат в случае смерти застрахованного)  (нужное   подчеркнуть)

сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты   обеспечения

по страхованию, а также для принятия решения  о  финансовом   обеспечении

расходов  страхователя  на   предупредительные   меры   по     сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и

санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными   и

(или) опасными  производственными  факторами  от  ___________   N ______,

территориальным  органом  Фонда  социального   страхования     Российской

Федерации излишне понесенные Фондом социального  страхования   Российской

Федерации в связи с представлением страхователем/застрахованным   (лицом,

имеющим  право  на  получение  страховых   выплат   в       случае смерти

застрахованного) (нужное подчеркнуть)  недостоверных  сведений  и   (или)

документов,  сокрытия  сведений  и  документов,  влияющих  на   получение

застрахованным (лицом, имеющим право на  получение  страховых    выплат в

случае  смерти  застрахованного)  обеспечения  по  страхованию     или на

исчисление его размера в сумме ________ рублей.

     В соответствии с пунктом 14.4 статьи 2620 Федерального закона     от

24 июля 1998 г. N 125-ФЗ  "Об  обязательном  социальном  страховании   от

несчастных случаев  на  производстве  и  профессиональных   заболеваний"1

страхователю/застрахованному (лицу, имеющему право на получение страховых

выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть)  следует   в

срок до "___"__________ 20__ года возместить излишне  понесенные   Фондом

социального  страхования  Российской  Федерации  расходы  в     связи   с

представлением страхователем/застрахованным  (лицом,  имеющим  право   на

получение страховых выплат  в  случае  смерти  застрахованного)   (нужное

подчеркнуть) недостоверных сведений и (или) документов, сокрытия сведений

и документов, влияющих на получение застрахованным (лицом, имеющим  право

на  получение  страховых  выплат  в  случае   смерти     застрахованного)

обеспечения по страхованию или на исчисление его размера, в сумме _______

рублей на код бюджетной классификации ____________________.

     В случае неисполнения страхователем/застрахованным (лицом,   имеющим

право на получение страховых выплат  в  случае  смерти   застрахованного)

(нужное подчеркнуть) в установленный срок требования о возмещении излишне

понесенных расходов на  выплату  обеспечения  по  страхованию   взыскание

указанных расходов осуществляется в судебном порядке.

 

_________________________________________________________________________

 (руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда

              социального страхования Российской Федерации)

 

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

 

___________________   ______________________________________

     (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

Место печати территориального

органа Фонда социального страхования

Российской Федерации

 

     Требование о возмещении  излишне  понесенных  расходов  на   выплату

обеспечения по страхованию получил

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

 (обособленного подразделения) или фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица,

      имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти

           застрахованного) (их уполномоченных представителей)

 

______________________     ______________________

       (подпись)                   (дата)

 

     Направить настоящее  требование  о  возмещении  излишне   понесенных

расходов на выплату обеспечения по страхованию по почте.

 

     _____________________________     ________________

      (подпись лица, проводившего           (дата)

               проверку)

 

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2021, N 18, ст. 3070

------------------------------