Приложение N 1. Решение о проведении выездной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также для принятия решения о финансовом обеспечении расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (форма)

Место штампа территориального

органа Фонда социального страхования

Российской Федерации

                                Решение

  о проведении выездной проверки полноты и достоверности представляемых

страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты

  обеспечения по страхованию, а также для принятия решения о финансовом

обеспечении расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и

   санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными

              и (или) опасными производственными факторами

от ________________                                      N ______________

       (дата)

    В соответствии со статьей 2616 Федерального закона от 24 июля 1998 г.

N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний"1

_________________________________________________________________________

    (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

         органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 РЕШИЛ:

     1. Провести выездную проверку   (плановая,   повторная,  в  связи  с

ликвидацией (реорганизацией),  в   связи   с   поступлением   жалобы   от

застрахованного лица,  а  также  в   случае   неподтверждения   сведений,

представленных страхователем или застрахованным лицом,   государственными

органами, органами государственных внебюджетных фондов, органами местного

самоуправления либо подведомственными государственным органам или органам

местного самоуправления организациями)   (ненужное зачеркнуть) полноты  и

достоверности представляемых   страхователем   сведений   и   документов,

необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию,  а также

для принятия решения о финансовом обеспечении  расходов   страхователя на

предупредительные меры по сокращению  производственного   травматизма   и

профессиональных заболеваний работников   и санаторно-курортное   лечение

работников,    занятых    на    работах   с   вредными и (или)   опасными

производственными факторами страхователя

_________________________________________________________________________

      (полное и сокращенное (при наличии) наименование организации

  (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

           индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

Регистрационный номер в территориальном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации        ____________________,

Код подчиненности                                   ____________________,

ИНН                                                 ____________________,

КПП                                                 ____________________,

Адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица   ____________________,

 

за период с ________________________ по ________________________.

                     (дата)                      (дата)

 

     2. Поручить проведение выездной проверки

_________________________________________________________________________

(должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, которым поручается

    проведение проверки, с указанием руководителя проверяющей группы

    территориального органа Фонда социального страхования Российской

                              Федерации)

________________________________________________________________________.

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                              Российской Федерации)

 

_____________________________________ __________  _______________________

(должность руководителя (заместителя   (подпись)  (фамилия, имя, отчество

руководителя) территориального органа                  (при наличии)

   Фонда социального  страхования

        Российской Федерации)

 

Место печати территориального

органа Фонда социального

страхования Российской

Федерации

 

     С решением о проведении  выездной  проверки полноты  и достоверности

представляемых страхователем сведений  и  документов,   необходимых   для

назначения и выплаты обеспечения по страхованию,  а  также  для  принятия

решения   о    финансовом    обеспечении   расходов    страхователя    на

предупредительные меры по сокращению  производственного   травматизма   и

профессиональных заболеваний работников  и  санаторно-курортное   лечение

работников,   занятых    на   работах   с   вредными   и (или)   опасными

производственными факторами, ознакомлен

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

                     (обособленного подразделения)

_________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

            физического лица (их уполномоченных представителей)

 

___________________     ___________________

      (подпись)               (дата)

 

Место печати (при наличии)

страхователя

 

------------------------------

------------------------------