Приложение N 6. Акт камеральной проверки (форма)

Приложение N 6
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 27.12.2021 г. N 593

Форма

Место штампа

территориального

органа Фонда социального

страхования Российской

Федерации

                       Акт камеральной проверки

от __________________                                      N ____________

        (дата)

     Нами (мною), _______________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должности лиц,

                                проводивших камеральную проверку)

________________________________________________________________________,

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                       Российской Федерации)

проведена камеральная проверка полноты  и  достоверности   представляемых

страхователем или застрахованным  (лицом,  имеющим  право  на   получение

страховых выплат в случае смерти застрахованного) сведений  и документов,

необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию,  а также

для принятия решения о финансовом обеспечении расходов  страхователя   на

предупредительные меры по  сокращению  производственного    травматизма и

профессиональных заболеваний работников  и  санаторно-курортное   лечение

работников,  занятых  на  работах   с   вредными   и       (или) опасными

производственными   факторами   (далее   -     камеральная      проверка)

страхователя/застрахованного (лица, имеющего право на получение страховых

выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации

   (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица,

      имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти

                            застрахованного)

Регистрационный номер в территориальном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации        ____________________,

Код подчиненности                                   ____________________,

ИНН                                                 ____________________,

КПП                                                 ____________________,

Адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица,

застрахованного (лица, имеющего право на получение

страховых выплат в случае смерти застрахованного)   ____________________,

за период с _____________ по _____________.

     Камеральная проверка  проведена  в  соответствии  со  статьей   2615

Федерального закона  от  24  июля  1998  г.  N 125-ФЗ  "Об   обязательном

социальном  страховании  от  несчастных  случаев  на       производстве и

профессиональных заболеваний"1.

1. Камеральная проверка начата _______________, окончена _______________.

                                  (дата)                (дата)

2.   Камеральная   проверка   проведена   на   основе      представленных

страхователем/застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых

выплат в случае смерти  застрахованного)  (нужное  подчеркнуть)   (нужное

подчеркнуть) сведений и документов, необходимых для назначения  и выплаты

обеспечения по  страхованию  на  предупредительные  меры  по   сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и

санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными   и

(или) опасными производственными факторами:

________________________________________________________________________.

 (указываются виды проверенных сведений и документов и при необходимости

               перечень конкретных сведений и документов)

3. Настоящей проверкой выявлено:

________________________________________________________________________.

    (указываются конкретные нарушения со ссылкой на конкретные нормы

           законодательных и иных нормативных правовых актов)

4. По результатам настоящей проверки предлагается:

4.1. Отказать  в  назначении  и  выплате   обеспечения  по  страхованию в

сумме_____ рублей, в том числе:

4.2. Отменить решение о назначении и выплате обеспечения по страхованию в

сумме_____ рублей, в том числе:

4.3.  Возместить  расходы,  излишне   понесенные   Фондом     социального

страхования   Российской   Федерации   в   связи   с       представлением

страхователем/застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых

выплат  в   случае   смерти   застрахованного)   (нужное     подчеркнуть)

недостоверных  сведений  и  (или)  документов,  сокрытия       сведений и

документов, влияющих на получение застрахованным (лицом, имеющим право на

получение страховых выплат в случае смерти застрахованного)   обеспечения

по страхованию или на исчисление его размера в сумме _______  рублей,   в

том числе:

     Приложение: на _____ листах.

     В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также

с выводами  и  предложениями  проверяющего  (проверяющих)   страхователь/

застрахованное (лицо, имеющее право  на  получение  страховых    выплат в

случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) вправе представить  в

течение 15 рабочих дней со дня получения настоящего акта в

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

письменные возражения по указанному акту в целом или  по  его   отдельным

положениям.  При  этом  страхователь  вправе  приложить  к     письменным

возражениям или в согласованный срок передать документы  (их   заверенные

копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.

Подпись должностного лица

территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации,

проводившего камеральную проверку  _________ ____________________________

                                   (подпись) (фамилия, имя, отчество (при

                                                        наличии)

Подпись руководителя организации

(обособленного подразделения) с

указанием должности, индивидуального

предпринимателя, физического лица

(их уполномоченных представителей)___________ _________ _________________

                                  (должность) (подпись)  (фамилия, имя,

                                                          отчество (при

                                                             наличии)

Место печати (при

наличии) страхователя

Подпись застрахованного (лица,

имеющего право на получение

страховых выплат в случае смерти

застрахованного (его уполномоченного

представителя)              ___________ _________ _______________________

                            (должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)

Экземпляр настоящего акта с _________ приложениями на ____ листах получил

                           (количество)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

                     (обособленного подразделения)

_________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

   физического лица, застрахованного (лица, имеющего право на получение

   страховых выплат в случае смерти застрахованного) (их уполномоченных

                           представителей)

____________________      _______________

      (подпись)               (дата)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

   (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица,

      имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти

          застрахованного) (их уполномоченных представителей)

от получения настоящего акта уклоняется.

     Направить настоящий акт по почте.

     ___________________________       ________________

     (подпись лица, проводившего             (дата)

        камеральную проверку)

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2021, N 18, ст. 3070

------------------------------