Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов, связанных с депутатской деятельностью, и (или) о выплате компенсации

Приложение N 1
к Порядку предоставления гарантий
осуществления полномочий лиц,
замещающих муниципальные должности
Новокузнецкого городского округа

Председателю Новокузнецкого городского
Совета народных депутатов

_____________________________________

от депутата Новокузнецкого городского
Совета народных депутатов

_____________________________________

Заявление
о возмещении расходов, связанных с депутатской деятельностью, и (или) о выплате компенсации

В соответствии с решением Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от ______ N ____ "О Порядке предоставления гарантий осуществления полномочий лиц, замещающих муниципальные должности Новокузнецкого городского округа" прошу возместить мне расходы, связанные с депутатской деятельностью (далее - расходы), за _____________________ __________ года в

(указать месяц)

сумме _______ руб. и (или) произвести расчет и выплату денежной компенсации за освобождение от выполнения производственных или служебных обязанностей по месту работы (службы) на время осуществления депутатской деятельности за _____ рабочий(их) день (дня) _____________ ____ года (далее - компенсация).

(указать месяц)

Сумму расходов в размере _______________ руб. и (или) компенсации прошу перечислить по следующим реквизитам: ______________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Приложения:

1) отчет о деятельности депутата Новокузнецкого городского Совета народных депутатов за ______________ ______ года (для возмещения расходов);

2) отчета о расходах депутата Новокузнецкого городского Совета народных депутатов за ______________ ______ года (для возмещения расходов);

3) документы, подтверждающие понесенные расходы: ______________________

___________________________________________________________________________

________________________________________________ (для возмещения расходов);

4) копия приказа (распоряжения) _______________________________________

(наименование работодателя)

от ____________ N ______ об освобождении от выполнения производственных или служебных обязанностей по месту работы (службы) без сохранения заработной платы (для выплаты компенсации);

5) ____________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего, что заработок по месту работы (службы) в день участия депутата в мероприятии Новокузнецкого городского Совета народных депутатов не выплачивался)

________________________________________________ (для выплаты компенсации);

6) ____________________________________________________________________

(наименования и реквизиты документов, подтверждающих уважительность причины отсутствия депутата на заседании(ях) Новокузнецкого городского Совета народных депутатов)

___________________________________________________________________________

______________________________________________________ (при необходимости).

Депутат Новокузнецкого городского Совета народных депутатов

_____________________________	____________________________
(ФИО)	(подпись)
	____________________________
	(дата)

Сумма компенсации составляет: ________________________________________ руб.

___________________________________________________________________________

(наименование должности)

_____________________________	____________________________
(ФИО)	(подпись)
	____________________________
	(дата)