Приложение N 1. Заявление на участие в отборе на получение субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии из бюджета
городского округа "Город "Южно-Сахалинск"
юридическим лицам (за исключением государственных
(муниципальных) учреждений) и индивидуальным
предпринимателям на возмещение затрат, связанных
с выполнением муниципальных работ по проведению
занятий физкультурно-спортивной направленности
по месту проживания граждан

Заявление
на участие в отборе на получение субсидии

1. Общая информация

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя	Пояснения по заполнению графы 3*
1	2	3	4
1.1.	Наименование некоммерческой организации, ИНН/КПП		полное наименование организации в соответствии с учредительными документами организации и сведениями, указанными в ЕГРЮЛ
1.2.	Данные регистрации некоммерческой организации		дата и номер регистрации
1.3.	Основные сферы деятельности (не более трех)		согласно выписке из ЕГРЮЛ
1.4.	Территория деятельности
1.5.	Контактная информация		место нахождения и почтовый (в случае несовпадения с местом нахождения юридического лица) адрес, индекс, контактный телефон, факс, адрес электронной почты
1.6.	Руководитель некоммерческой организации		Ф.И.О., должность руководителя (согласно выписке из ЕГРЮЛ), реквизиты приказа о назначении, доверенность (в случае указания лица, заменяющего руководителя), телефон, факс, адрес электронной почты
1.7.	Ф.И.О. и контакты лиц, ответственных за выполнение работы		Ф.И.О., номера телефона, факса, адрес электронной почты
1.8.	Банковские реквизиты (для перечисления субсидии)

2. Содержание выполнения работы

N п/п	Показатель	Значение показателя	Пояснения по заполнению графы 3
1	2	3	4
2.1.	Наименование работы		в соответствии с порядком предоставления субсидий некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, на выполнение работ по проведению занятий физкультурно-спортивной направленности по месту проживания граждан на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск" (далее - порядок)
2.2.	Наименование заявленного направления работы		наименование вида спорта
2.3.	Имеющиеся материально-технические, информационные и иные ресурсы некоммерческой организации, необходимые для выполнения работы в городе Южно-Сахалинске		краткое описание с количественными показателями: - количество сотрудников, добровольцев; - помещение (собственное или арендованное); - оборудование, периодические издания, и так далее
2.4.	Место выполнения работы		в помещении (на территории), расположенном (ой) по адресу: ______________________ (указать адрес помещения/территории, где будет реализовано выполнение работ)
2.5.	Основные целевые группы, интересы которой удовлетворяет выполнение работы		прописать получателей работы с указанием возрастных категорий
2.6.	Механизм и поэтапный план выполнения работы в соответствии с программой		последовательное перечисление основных этапов с приведением количественных показателей и периодов их осуществления
2.7.	Предполагаемый результат выполнения работы		описать результат выполнения работы
2.8.	Показатели результатов		указываются количественные показатели
2.9.	Период выполнения работы		количество полных месяцев, даты начала и окончания реализации выполнения работы
2.10.	Информация об объеме выполнения работы		указать среднесписочную численность занимающихся, количество занятий за период, указанный в пункте 2.8 раздела 2 настоящей заявки, количество часов, в соответствии с программой выполнения работы, представленной по форме согласно приложению 2 к порядку
2.11.	Расчетная сумма субсидии		указать сумму в рублях с расчетом в соответствии с пунктом 15 раздела II порядка
2.12.	Запрашиваемая сумма субсидии		указывается сумма по смете затрат на выполнение работы (раздел 3 настоящей заявки), но не более чем в пункте 2.10 раздела 2 настоящей заявки
2.13.	Условия перечисления субсидии		ежеквартальный авансовый платеж в размере до 100% от планового размера квартальной субсидии (указать плановый размер квартальной субсидии в %)
2.14.	Информация об организациях, участвующих в финансировании выполнения работы		указать долю (если таковые имеются)

3. Смета затрат на выполнение работы

N п/п	Направление расходов	Расчет	Сумма
1	2	3	4
3.1.	Оплата труда		сумма итого по оплате труда
должность 1		указать расчет по оплате труда (например, ставка за час * количество часов за период, указанный в пункте 2.9 раздела 2 заявки)	сумма
3.2.	Начисления на оплату труда	указать расчет	сумма
3.3.	Другие расходы, непосредственно связанные с выполнением работы		сумма итого по другим расходам
3.3.1.	направление расходов 1		указать расчет и сумму
...	...	...	...
3.4.	Услуги сторонних организаций		указать перечень услуг (с расчетом и суммой) либо их отсутствие
	Итого по смете		сумма итого должна соответствовать сумме, указанной в пункте 2.11 раздела 2 настоящей заявки

     Дата предоставления заявки - "__" ___________ 20__

Заявитель подтверждает, что:

- некоммерческая организация не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении ее не введена процедура банкротства, деятельность ее не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации,

- не является получателем субсидии в соответствии с иными муниципальными правовыми актами на цели, указанные в пункте 4 раздела I Порядка.

Даю согласие и обязуюсь обеспечить согласие лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполнения обязательств по договорам (соглашениям) о предоставлении субсидий, на осуществление Департаментом и Контрольно-счетной палатой города проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Достоверность предоставленной информации (в том числе документов) подтверждаю.

Руководитель

некоммерческой

организации        _________________ _____________________

Дата                   (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.

_____________________________

* При предоставлении заявки на получение субсидии, графа 4 исключается.