Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в
нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

кому: ___________________________________

___________________________________

(наименование уполномоченного органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации или органа

местного самоуправления)

от кого: _____________________________

___________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

___________________________________

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность,

контактный телефон, адрес электронной почты уполномоченного лица)

_________________________________________

(данные представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Прошу предоставить муниципальную услугу

______________________________________________ в отношении помещения,

находящегося в собственности ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ, удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей), для юридических лиц: полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН расположенного по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                         (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

_______________________, ____________, ______________________________

                                            N дома, N корпуса, строения

__________________________________________________________________

           (N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь, жилая

                    помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого)

                                            помещения в (нежилое/жилое)

                                                  (нужное подчеркнуть)

Подпись ______________________________________________________

                                               расшифровка подписи

Дата