Приложение N 7. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата

Приложение N 7
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

                              Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

     здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

                      по заявлению лицензиата

     В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании   отдельных видов деятельности"7,

приказом   Росздравнадзора   (территориального  органа   Росздравнадзора)

от ___________20___г. N__________ и на основании заявления   лицензиата о

прекращении     медицинской     деятельности    от "___"_________20___г.,

регистрационный входящий N______ прекратить с ________ 20____ г. действие

лицензии на осуществление медицинской деятельности N________ от_________,

предоставленной__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

наименование   юридического лица   (фамилия, имя и (при наличии) отчество

индивидуального предпринимателя):________________________________________

адрес    места    нахождения юридического  лица   (адрес места жительства

индивидуального предпринимателя):________________________________________

ИНН:_____________________________________________________________________

ОГРН:____________________________________________________________________

Заместитель руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель территориального

органа Росздравнадзора        _____________  ____________________________

                                (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при

                                                      наличии))

Исполнитель_________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

------------------------------

* Далее - медицинская деятельность

------------------------------