Приложение N 10. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 10
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

                              Уведомление

     о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской

    деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

     В соответствии с  пунктами 1, 2, 4 - 6  части 1, частями 1.1, 1.2, 2

статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ  "О лицензировании

отдельных видов деятельности"10 приостановить с "____"____________20___г.

действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N____________

от_________, предоставленной_____________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

наименование   юридического лица (фамилия, имя и   (при наличии) отчество

индивидуального предпринимателя):________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес   места   нахождения    юридического   лица (адрес места жительства

индивидуального предпринимателя):________________________________________

данные       документа,    удостоверяющего    личность    индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

ИНН:_____________________________________________________________________

ОГРН:____________________________________________________________________

в связи с:

** привлечением   лицензиата  к   административной   ответственности   за

неисполнение   в   установленный  срок предписания об устранении  грубого

нарушения лицензионных требований;

** назначением   лицензиату   административного   наказания   в      виде

административного приостановления    деятельности   за грубое   нарушение

лицензионных требований;

** невозможностью проведения контрольных (надзорных) мероприятий, в  ходе

которых проверяется соответствие лицензиата лицензионным требованиям:

*** отсутствие лицензиата по месту  осуществления   лицензируемого   вида

деятельности;

*** фактическое    неосуществление   лицензиатом    лицензируемого   вида

деятельности;

*** иные действия   (бездействие)   лицензиата,   повлекшие   за    собой

невозможность проведения в отношении лицензиата контрольных   (надзорных)

мероприятий)_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать действия (бездействие))

** лицензиатом  в  установленный   срок   не устранены грубые   нарушения

лицензионных требований, выявленные лицензирующим органом в рамках оценки

соответствия лицензиата лицензионным требованиям;

наименования работ (услуг), составляющих  медицинскую  деятельность,  или

адреса мест осуществления медицинской   деятельности (в отношении которых

вынесено решение   суда   о   привлечении лицензиата к   административной

ответственности за   неисполнение   в установленный срок   предписания об

устранении грубого нарушения лицензионных требований):___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

*** на срок административного приостановления деятельности лицензиата____

суток.

*** на срок исполнения вновь выданного предписания до "____"______20___г.

Заместитель руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель территориального

органа Росздравнадзора       _______________  ___________________________

                                (подпись)       (фамилия, имя, отчество

                                                    (при наличии))

Исполнитель__________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

------------------------------

* Далее - медицинская деятельность;

** Нужное указать

*** Нужное указать

------------------------------