Приложение N 9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Росздравнадзором принято решение о предоставлении лицензии

Приложение N 9
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

                             Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

    (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")* в связи

  с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или)

  недостоверных сведений, на основании которых Росздравнадзором принято

                   решение о предоставлении лицензии

     В соответствии с пунктом 5 части 13 статьи 20 Федерального закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании   отдельных видов деятельности"9,

приказом   Росздравнадзора   (территориального  органа   Росздравнадзора)

от "____"___________ 20____ г. N______ прекратить с "____"________20___г.

действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N____________

от________, предоставленной_____________________________________________,

                               (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического   лица   (фамилия, имя и (при наличии) отчество

индивидуального предпринимателя):________________________________________

адрес места нахождения   юридического   лица   (адрес  места   жительства

индивидуального предпринимателя):________________________________________

данные    документа,    удостоверяющего    личность       индивидуального

предпринимателя:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН:_____________________________________________________________________

ОГРН:____________________________________________________________________

в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и

(или) недостоверных сведений_____________________________________________

                                      (указать сведения)

Заместитель руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель территориального

органа Росздравнадзора        ______________  ___________________________

                                 (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии))

Исполнитель________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

------------------------------

* Далее - медицинская деятельность

------------------------------