Приложение N 12. Уведомление о проведении выездной оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 12
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

                          Уведомление

о проведении выездной оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата

  лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности

  (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

   организациями и другими организациями, входящими в частную систему

   здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

     Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в соответствии

с частью 9 статьи 19.1 Федерального закона  от 4 мая 2011 г.   N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности"12 уведомляет  о проведении в

период с "___"__________ 20___ г. по "____"_________ 20___г. на основании

приказа   Росздравнадзора   (территориального   органа   Росздравнадзора)

от "___"_______20___г. оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование соискателя лицензии /лицензиата)

лицензионным требованиям   в форме    выездной оценки по месту   (местам)

осуществления лицензируемого вида деятельности___________________________

_________________________________________________________________________

(адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Заместитель руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель территориального

органа Росздравнадзора        ______________  ___________________________

                                (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии))

Исполнитель________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

------------------------------

* Далее - медицинская деятельность

------------------------------