Приложение 4. Заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 17 марта 2022 г. - Приказ Министерства социальной защиты Республики Карелия от 17 марта 2022 г. N 140-П

См. предыдущую редакцию

Приложение 4

С изменениями и дополнениями от:

17 марта 2022 г.

                                       В отделение по работе с гражданами

                                       __________________________________

                                       ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы

                                       Республики Карелия"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения

от ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

               (адрес места жительства)

номер телефона __________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
серия, номер		дата выдачи
кем выдан		код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
СНИЛС (при наличии)

     В соответствии с пунктом 12 статьи 2 Закона Республики Карелия от 17

декабря 2004 года N 827-ЗРК "О социальной  поддержке отдельных  категорий

граждан  и признании утратившими   силу  некоторых законодательных  актов

Республики Карелия"  прошу назначить мне компенсацию расходов  на  оплату

жилых помещений, отопления и освещения.

К заявлению прилагаю:

N	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4
5

Сведения о занимаемом жилом помещении:

Площадь жилого помещения

Количество комнат

вид собственности:

/-\

\-/ - муниципальная (государственная)

/-\

\-/ - частная

степень благоустройства:

/-\

\-/ - жилое помещение с газовой плитой;

/-\

\-/ - жилое помещение с электрической плитой;

/-\

\-/ - жилое помещение с плитой на твердом топливе;

/-\

\-/ - жилое помещение с централизованным отоплением;

/-\

\-/ - жилое помещение, не имеет централизованное отопление:

     В целях отопления жилого помещения используется:

     /-\

     \-/ газ;

     /-\

     \-/ электрическая энергия;

     /-\

     \-/ твердое топливо.

Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы по месту  жительства

(по месту пребывания) следующие граждане:

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	дата рождения	степень родства
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

     При   наступлении   обстоятельств,    влекущих  приостановление  или

прекращение выплаты  компенсации,  обязуюсь сообщить об этом в  отделение

по работе с гражданами в ______________________________________ ГКУ СЗ РК

"Центр социальной работы Республики Карелия" в 10-дневный срок.

Компенсацию прошу перечислять (нужное заполнить):

/-\

\-/ на мой счет N ______________________________             , открытый в

________________________________________________________________________;

              (наименование кредитной организации)

/-\

\-/ через организацию федеральной почтовой связи _______________________.

                                             (N отделения почтовой связи)

     О принятом  решении о    назначении  (приостановлении)   компенсации

расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения прошу уведомить

следующим способом (нужное заполнить):

/-\

\-/ по адресу: _________________________________________________________;

/-\

\-/ по телефону: _______________________________________________________;

/-\

\-/ иным способом: _____________________________________________________.

     Решение об отказе (прекращении) компенсации расходов на оплату жилых

помещений, отопления и освещения прошу направить по адресу: _____________

________________________________________________________________________.

     Полноту   и   достоверность   сведений подтверждаю,  Согласен(а)  на

проверку   информации,   сообщенной   в   данном   заявлении,    органом,

предоставляющим назначение и выплату компенсации расходов на оплату жилых

помещений, отопления и освещения.

_______________    ____________________      ____________________________

     (дата)           (подпись)                  (расшифровка подписи)